«Η επί ενδείξεων βασιζόμενη ιατρική πρακτική θα πρέπει να ενσωματώνει τις ενδείξεις από τις έρευνες ως προς την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων (τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά- ενίοτε καλούμενη εμπειρική ένδειξη) με τις πληροφορίες σχετικά με τις ανάγκες και τους στόχους του πελάτη, καθώς και με την κλινική εμπειρία του θεραπευτή.»

Την απάντηση μας την δίνει ο Καθηγητής Leon Chaitow.Το κείμενο είναι στην Αγγλική γλώσσα και ακολουθεί μια ελεύθερη μετάφραση: 

"Αυτό που σίγουρα δεν σημαίνει - μολονότι αυτή είναι η πιο συνηθισμένη λανθασμένη αντίληψη  – είναι ότι  κάθε θεραπευτική πράξη που διενεργείται, πρέπει να βασίζεται σε επιστημονικές έρευνες που επικυρώνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της. Αν και σε μερικές περιπτώσεις, αυτό μπορεί κάλλιστα να αποτελεί μέρος της θεμελίωσης των κλινικών επιλογών.

Σε ένα πιο λογικό πλαίσιο, ο Strong και οι συνεργάτες του, προτείνουν το εξής: «Η επί ενδείξεων βασιζόμενη ιατρική πρακτική θα πρέπει να ενσωματώνει τις ενδείξεις από τις έρευνες ως προς την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων (τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά- ενίοτε καλούμενη εμπειρική ένδειξη) με τις πληροφορίες σχετικά με τις ανάγκες και τους στόχους του πελάτη, καθώς και με την κλινική εμπειρία του θεραπευτή.»

Ο Strong και οι συνεργάτες του, υποδεικνύουν τα βασικά βήματα που πρέπει ο θεραπευτής να ακολουθήσει προκειμένου να εφαρμόσει τις αρχές της επί ενδείξεων βασιζόμενης πρακτικής. Σε αυτά τα βήματα συμμετέχει ενεργά ο θεραπευτής συλλέγοντας κι εκτιμώντας κριτικά τις πληροφορίες και τις ενδείξεις που βασίζονται σε έρευνες σχετικές με τα προβλήματα του ασθενή / πελάτη του. Στη συνέχεια ο θεραπευτής θα πρέπει να συγχωνεύει τις συλλεγμένες ενδείξεις με την προσωπική κλινική εμπειρία του, καθώς και με την μελέτη των αναγκών και των προσδοκιών του πελάτη.
Από τον εν λόγω συγκερασμό ενδείξεων και εμπειρίας θα πρέπει να προκύψει ένα θεραπευτικό πρόγραμμα ή πλάνο. Αυτό με ακρίβεια θα μπορούσε να περιγραφεί ως ένα επί ενδείξεων βασιζόμενο πλάνο.

Ας εξετάσουμε την ιεράρχηση της σπουδαιότητας που συνήθως αποδίδεται στα διάφορα επίπεδα ενδείξεων, κάτι που απασχολεί πολλούς.

Πίνακας

Κατηγορίες ενδείξεων

1. Καλή: Εμπειρικές ενδείξεις βασιζόμενες σε συστηματικές ανασκοπήσεις (μετα-ανάλυση).
2. Πιθανώς χρήσιμη: Βασιζόμενη σε ενδείξεις από μία ή περισσότερες τυχαιοποιημένες και / ή ελεγχόμενες δοκιμές (ΤΕΔ).
3. Δυνατόν χρήσιμη: Βασιζόμενη σε μερικές ενδείξεις από ΤΕΔ, με αβάσιμα ή αντιφατικά αποτελέσματα, ή με μεθόδους υπό εξέταση.
4. Γνώμη: Πεποίθηση ιατρού, άποψη ειδικού, κλινική εμπειρία ωστόσο δίχως αξιόπιστες ερευνητικές ενδείξεις.
5. Πενιχρή: Φήμη, παραδοσιακή χρήση, με αμφισβητήσιμη αποτελεσματικότητα, ή ερευνητικές ενδείξεις που υποδηλώνουν αναποτελεσματικότητα ή επικινδυνότητα.
6. Αρνητική: Ενδείξεις προερχόμενες από έρευνα που υποδηλώνουν ότι η εν λόγω θεραπεία δεν ωφελεί στην κατάσταση.

Αξίζει να αναλογιστούμε πως μεγάλο μέρος της μεθοδολογίας που χρησιμοποιείται σε συμπληρωματικές θεραπείες καθώς και σε θεραπείες με ήπιους χειρισμούς (Manual Therapy)  είναι σχετικά αδιερεύνητο. Αυτό δεν σημαίνει πως η κατάταξη κάποιας μεθόδου σε «2η» θέση του Πίνακα θα έπρεπε να θεωρείται ως υπόδειξη μη χρησιμοποίησης της μεθόδου αυτής αλλά πως αυτή χρήζει περαιτέρω μελέτης.

Ο Tonelli υποστήριξε ότι: «Οι υπέρμαχοι της επί ενδείξεων βασιζόμενης ιατρικής διέπραξαν ένα σφάλμα κατανόησης ομαδοποιώντας την γνώση που προέρχεται από την κλινική εμπειρία και την εκ της φυσιολογίας αιτιολογία υπό τον όρο «ένδειξη», κι έπειτα ρύθμισαν το σφάλμα αναπτύσσοντας ιεραρχίες «ενδείξεων» που υποβιβάζουν αυτές τις μορφές ιατρικής γνώσης στις κατώτατες βαθμίδες. Η εμπειρική ένδειξη, όταν αυτή υπάρχει, θεωρείται ως η «καλύτερη» ένδειξη για να βασιστεί επάνω της κάποια ιατρική απόφαση, παραγκωνίζοντας την κλινική εμπειρία και την εκ της φυσιολογίας αιτιολογία. Το ειδικό βάρος που αποδόθηκε σε κάθε έναν από αυτούς τους τομείς δεν είναι προκαθορισμένο, αλλά ποικίλλει από περίπτωση σε περίπτωση.»
Συνεπώς, ο Tonelli λογικά υποστηρίζει πως πρόκειται για διαφορετικά είδη ενδείξεων, με το ένα να μην είναι πιο σημαντικό από το άλλο σε οποιαδήποτε δεδομένη περίπτωση. Με άλλα λόγια, η κλινική εμπειρία είναι διαφορετική από την ερευνητική ένδειξη, όχι κατώτερη αυτής.

Εκτός κι αν οι ενδείξεις δείχνουν καθαρά ότι κάποια μορφή θεραπευτικής αγωγής είναι δυνάμει επιβλαβής, το βάρος που δίδεται σε αυτές τις μορφές ενδείξεων μπορεί να είναι ισοδύναμο, ή η εμπειρία μπορεί να είναι πιο σημαντική από τις ενδείξεις. Αξίζει να θυμηθούμε ότι η έλλειψη απόδειξης αποτελεσματικότητας δεν αντιπροσωπεύει απόδειξη έλλειψης αποτελεσματικότητας. Ωστόσο, η ασφάλεια είναι αδιαπραγμάτευτη κι αν υφίσταται οποιαδήποτε ένδειξη που υποδηλώνει πως κάποια μορφή θεραπευτικής αγωγής αντενδείκνυται, αυτό θα πρέπει να αποτελέσει αποφασιστικό στοιχείο ένδειξης που θα σας καθοδηγήσει.

Το παράδειγμα της οσφυαλγίας

Θεωρούμε την οσφυαλγία ως ένα σύνηθες κι εύκολα κατανοητό παράδειγμα. Μία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας υποδεικνύει ότι δεν υπάρχει μία καθολικά εφαρμόσιμη τεχνική - μέθοδος - προσέγγιση ή εναλλακτική θεραπεία που να μπορεί πάντα να βοηθάει στην εξάλειψη του πόνου και αποκατάσταση της λειτουργικότητας, εφόσον οι αιτίες και τα χαρακτηριστικά της οσφυαλγίας είναι οτιδήποτε άλλο παρά ομοιόμορφα. Απαιτείται μία εξατομικευμένη προσέγγιση εφόσον δύο κατά τα φαινόμενα ίδια σύνολα συμπτωμάτων, μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετικά αιτιολογικά χαρακτηριστικά και χαρακτηριστικά επιδείνωσης, ενώ είναι δυνατόν να ωφεληθούν από αρκετά διαφορετικές στρατηγικές θεραπείας κι αποκατάστασης. Πιθανώς το ένα να απαιτεί απενεργοποίηση των μυοπεριτοναϊκών σημείων πυροδότησης του πόνου, ακολουθούμενη από επανεκπαίδευση της στάσης του σώματος, ενώ το άλλο να ζητά κινητοποίηση των αρθρώσεων ή χειρισμούς, υποστηριζόμενο από την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή των μαλακών ιστών, συμπεριλαμβάνοντας πιθανώς διατάσεις και / ή ασκήσεις ευστάθειας του κορμού.
Οι ενδείξεις δείχνουν ότι χειρισμοί σε μία κατηγορία οσφυαλγίας «ευαίσθητης στην άσκηση» θα προσέφερε μικρό όφελος, και, ομοίως, συγκεκριμένες ασκήσεις είναι απίθανο να βοηθήσουν σε προβλήματα μέσης «ευαίσθητης σε χειρισμούς». Βεβαίως υπάρχουν προβλήματα της μέσης που είναι απίθανο να ανταποκριθούν τόσο σε χειρισμούς όσο και σε ασκήσεις και μερικά που δύνανται να ανταποκριθούν και στα δύο.

Βασιζόμενοι στο ιστορικό και στα συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής, παράλληλα με την κλινική αξιολόγηση, μπορεί ο θεραπευτής να καταλήξει  – έχοντας λάβει υπ' όψιν και τις δημοσιευμένες ερευνητικές ενδείξεις – πως αυτά τα εξατομικευμένα προβλήματα είναι δυνατόν να βοηθηθούν αποτελεσματικά από την μία ή την άλλη προαναφερθείσα επιλογή, δηλαδή είτε από απενεργοποίηση των μυοπεριτοναϊκών σημείων πυροδότησης του πόνου κι ενίσχυση της στάσης του σώματος μέσω ασκήσεων,είτε από κινητοποίηση των αρθρώσεων υποβοηθούμενη κι από αγωγή των μαλακών ιστών, είτε από κάτι εντελώς διαφορετικό. Σε οποιοδήποτε συμπέρασμα κι αν καταλήξει, βασιζόμενος στις ενδείξεις, θα έχει εκπληρώσει το πρώτο μέρος του καθήκοντός του.

Η ένωση αυτού με την κλινική εμπειρία θα είναι το επόμενο στάδιο.

Εφόσον εξ' ορισμού το άλγος αποτελεί σχεδόν πάντα χαρακτηριστικό της οσφυαλγίας, σε πολλές περιπτώσεις συνοδευόμενο κι από περιορισμό της λειτουργικότητας, μέθοδοι και τεχνικές που ενδέχεται να ρυθμίσουν και τις δύο εκδηλώσεις (το άλγος και τον περιορισμό) είναι επίσης αναγκαίες. Η θεραπεία με χειρομαλάξεις σύμφωνα με τις έρευνες – άποψη που πιθανώς να ενισχύεται κι από την προσωπική εμπειρία – είναι σχεδόν καθολικά ωφέλιμη σε περιπτώσεις οσφυαλγίας κι έτσι θα ήταν κατάλληλη να αποτελέσει μέρος τουλάχιστον της επί ενδείξεων βασιζόμενης απόφασής  στον σχεδιασμό ενός θεραπευτικού πλάνου.

Βεβαίως οι χειρομαλάξεις μπορούν να εφαρμοστούν σε βάθος ή επιφανειακά, με γρήγορο και διεγερτικό ή με αργό και χαλαρωτικό ρυθμό, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή σε εκδηλώσεις δυσλειτουργίας, ή μπορούν να είναι εντελώς μη παρεμβατικές ώστε να προσφέρουν μία περίοδο ηρεμίας. Αυτές οι μεταβλητές καθιστούν αναγκαίο τον προσδιορισμό της μορφής των χειρομαλάξεων που πρέπει να εφαρμοσθούν σε κάθε δεδομένη περίπτωση, και αυτό επίσης οφείλει να είναι μία απόφαση που να βασίζεται σε ερευνητικές ενδείξεις, εάν υπάρχουν. Εξίσου και η κλινική κρίση του θεραπευτή οφείλει να βασίζεται στην εμπειρία καθώς και στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της κατάστασης.

Ένα κλειδί για επιτυχή έκβαση στη θεραπευτική αγωγή του άλγους της μέσης, ή οποιουδήποτε άλλου, αποτελεί η κατανόηση του μηχανισμού που συντηρεί το πρόβλημα. Υπάρχει σπασμός; Είναι οι ιστοί ινώδεις; Υπάρχουν ενεργά σημεία πυροδότησης του πόνου που επηρεάζουν την κατάσταση; Υπάρχει κάποιο υποκείμενο συναισθηματικό χαρακτηριστικό; Πρόκειται για τέτοιο άλγος της μέσης που θα καταπραϋνθεί μόνο του σε λίγες ημέρες με ή χωρίς θεραπευτική αγωγή; Ή πρόκειται για κάτι που χρήζει περαιτέρω αξιολόγησης, με άμεση συνεισφορά από μέρους του θεραπευτή με σκοπό την ανακούφιση του ατόμου;
Ευχόμαστε οι σχετικές με τις ενδείξεις απόψεις που παρουσιάσαμε σε αυτή την σύντομη ανασκόπηση, να βοηθήσουν ώστε να θεμελιωθεί εκ νέου η κλινική εμπειρία ως κεντρικό τμήμα των ενδείξεων που χρησιμοποιούμε όταν αποφασίζουμε για την καλύτερη θεραπευτική αρωγή στους ασθενείς μας."

Του Leon Chaitow, ND, DO

Βιβλιογραφία

1. Strong J, et al. Pain- a textbook for therapists. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002.
2. Rosner A. Fables or foibles: inherent problems with RCTs, J Manipulative Physiol Ther, 2003; 26:4607.
3. Tonelli M. The limits of Evidence-Based Medicine. Respiratory Care, 2001; 46(12):1435-40.
4. Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine, 2002; 27:2835-43.
5. Ernst E. Massage therapy for low back pain. A systematic review. J Pain Symptom Management, 1999; 17:65-9.
6. Furlan A, et al. Massage for low back pain. Cochrane Database Syst Rev, CD001929, 2000.