Η εκφύλιση του μηνίσκου είναι συχνή μετά την πέμπτη δεκαετία τής ζωής, αντικατοπτρίζοντας τις βιολογικές συνέπειες της γήρανσης και τη σωρευτική μηχανική καταπόνηση του γόνατος.

Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μηνίσκου συχνά εμφανίζονται χωρίς κάποιο σαφές τραυματικό επεισόδιο και συνδέονται με χρόνια μικροτραύματα ή επαναλαμβανόμενη καταπόνηση, ιδίως σε άτομα με εργασία ή δραστηριότητες που επιβαρύνουν το γόνατο. Συχνά οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μηνίσκου συνυπάρχουν με πρώιμες ή προχωρημένες αλλοιώσεις τού αρθρικού χόνδρου τής άρθρωσης, οδηγώντας σε ένα ευρύτερο φάσμα εκφυλιστικών παθήσεων της άρθρωσης του γόνατος. Η εκφύλιση του μηνίσκου εντοπίζεται, κατά κύριο λόγο, στον έσω μηνίσκο, καθώς αυτός υφίσταται τις μεγαλύτερες φορτίσεις, λόγω της ανατομικής του θέσης και του ρόλου του στη σταθεροποίηση της άρθρωσης.

Σύμφωνα με τη μελέτη των Englund και συν. (2008), παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό τυχαία ανιχνευόμενων αλλοιώσεων του μηνίσκου σε μαγνητικές τομογραφίες, ακόμη και σε ασθενείς χωρίς σαφή συμπτωματολογία. Το εύρημα αυτό καταδεικνύει ότι η παρουσία εκφυλισμένου μηνίσκου, αν και αποτελεί κλινικά σημαντικό παράγοντα, δεν θα πρέπει να αξιολογείται μεμονωμένα. Η ερμηνεία του απαιτεί ένταξη στο ευρύτερο κλινικό και λειτουργικό πλαίσιο, με σκοπό την αποφυγή εσφαλμένων διαγνωστικών ή θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Ανατομικά, οι μηνίσκοι είναι ημισεληνοειδείς ινοχόνδρινες δομές που βρίσκονται ανάμεσα στον μηριαίο και κνημιαίο αρθρικό χόνδρο. Ο έσω μηνίσκος είναι λιγότερο κινητός και περισσότερο εκτεθειμένος σε φορτίσεις λόγω της σύνδεσής του με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο, γεγονός που εξηγεί και τη συχνότερη εμφάνιση εκφυλιστικών αλλοιώσεων σε αυτή την περιοχή. Οι μηνίσκοι κατανέμουν τα μηχανικά φορτία που ασκούνται στο γόνατο, αυξάνουν την επιφάνεια επαφής και απορροφούν κραδασμούς, ενώ συμβάλλουν επίσης στην ιδιοδεκτικότητα και στη σταθερότητα της άρθρωσης.

Ο εκφυλισμός τους είναι αποτέλεσμα χρόνιων μικροτραυματισμών, μηχανικής καταπόνησης και φθοράς των κυτταρικών και εξωκυττάριων δομών. Σε ιστολογικό επίπεδο, ο εκφυλισμένος μηνίσκος χαρακτηρίζεται από αποδιοργάνωση της αρχιτεκτονικής των ινών κολλαγόνου, γεγονός που επηρεάζει τη μηχανική του αντοχή. Παράλληλα, παρατηρείται μείωση των υδρόφιλων συστατικών τής θεμέλιας ουσίας (extracellular matrix), κυρίως των πρωτεογλυκανών, γεγονός που οδηγεί σε ελάττωση της ικανότητας του ιστού να συγκρατεί νερό. 
Η συνέπεια αυτών των μεταβολών είναι η συνολική μείωση του υγρού περιεχομένου και η απώλεια της ελαστικότητας, που καθιστούν τον μηνίσκο λιγότερο ικανό να ανταποκριθεί σε μηχανικά φορτία. Αυτές οι μεταβολές οδηγούν στη δημιουργία μικρορωγμών, σχισμών, ή εκτενέστερων διαταραχών της δομής, οι οποίες εντοπίζονται συχνότερα στην οπίσθια μοίρα τού έσω μηνίσκου. Οι βλάβες αυτές επηρεάζουν δυσμενώς την ικανότητα του μηνίσκου να διαχειρίζεται φορτία και κραδασμούς, οδηγώντας σε επιπλέον επιβάρυνση του χόνδρου και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας (Moran et al., 2014).

Διάγνωση

Κλινικά, ο εκφυλισμένος μηνίσκος παρουσιάζεται με υποτροπιάζον ή διαλείποντα πόνο στο έσω ή έξω διαμέρισμα του γόνατος, κυρίως κατά τη διάρκεια φόρτισης ή περιστροφικών κινήσεων. Τα συμπτώματα έχουν συνήθως σταδιακή έναρξη και μη τραυματική αιτιολογία. Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν αίσθηση αστάθειας, μηχανικά φαινόμενα όπως «κλείδωμα», ήχους, ή τριξίματα κατά την κίνηση του γόνατος, καθώς και μειωμένο εύρος κίνησης με δυσκολία πλήρους κάμψης ή έκτασης. Κλινική ευαισθησία εντοπίζεται χαρακτηριστικά κατά την ψηλάφηση της μεσοαρθρικής σχισμής, ειδικά στην οπίσθια μοίρα τού έσω μηνίσκου.

Η φυσική εξέταση μπορεί να περιλαμβάνει θετικά τεστ, όπως McMurray, Thessaly ή Apley compression, ωστόσο η ευαισθησία και ειδικότητα αυτών των τεστ σε περιπτώσεις εκφυλιστικής αιτιολογίας είναι περιορισμένη (Pihl et al., 2017). Η μαγνητική τομογραφία (MRI) παραμένει η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση και ταξινόμηση των βλαβών στον μηνίσκο, αν και δεν είναι απόλυτος δείκτης ανάγκης για επεμβατική αντιμετώπιση. Έρευνες έχουν δείξει ότι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στον μηνίσκο είναι παρούσες σε σημαντικό ποσοστό ασυμπτωματικών ασθενών μέσης και τρίτης ηλικίας (Englund et al., 2008). Συνεπώς, η ερμηνεία τής απεικόνισης πρέπει πάντα να γίνεται σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα και τη λειτουργική εικόνα του ασθενούς (Crisco et al., 2002; Culvenor et al., 2019).

Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα από συστηματικές ανασκοπήσεις και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, η αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή σε ασθενείς άνω των 50 ετών με εκφυλιστικού τύπου ρήξεις τού μηνίσκου δεν αποφέρει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη συντηρητική αποκατάσταση. Η μελέτη των Khan et al. (2014) σε ανάλυση 7 RCTs κατέληξε ότι η χειρουργική επέμβαση δεν προσφέρει ουσιαστική βελτίωση σε πόνο ή λειτουργικότητα συγκριτικά με ένα οργανωμένο φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Επιπλέον, μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες όπως οι METEOR και ESCAPE κατέδειξαν ότι σε βάθος 6–12 μηνών οι διαφορές μεταξύ των δύο παρεμβάσεων είναι ελάχιστες, με σαφές πλεονέκτημα υπέρ της συντηρητικής αγωγής όσον αφορά κόστος, κινδύνους και αποφυγή περιττών επεμβάσεων (Sihvonen et al., 2013; Katz et al., 2013).

Αντανακλώντας τα παραπάνω, οι επίσημες οδηγίες τής ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy) και της AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) συνιστούν την φυσικοθεραπεία ως θεραπεία πρώτης επιλογής, ιδίως όταν δεν υπάρχουν αποφρακτικά μηχανικά συμπτώματα, ή οξεία τραυματική ρήξη. Η έμφαση δίδεται σε εξατομικευμένο, πολυπαραγοντικό πρόγραμμα αποκατάστασης που ενισχύει τη σταθερότητα, την ιδιοδεκτικότητα και τη λειτουργική επανένταξη του ασθενούς.

Θεραπεία

Η φυσικοθεραπευτική προσέγγιση για εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου σε ασθενείς άνω των 50 ετών περιλαμβάνει ένα συνδυαστικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης, λειτουργικής αποκατάστασης και αποκατάστασης της κινητικότητας. Προτεραιότητα δίνεται στην ενδυνάμωση των μυών γύρω από την άρθρωση, κυρίως του τετρακέφαλου, των οπίσθιων μηριαίων και των γλουτιαίων, καθώς η επαρκής μυϊκή υποστήριξη μειώνει τις φορτίσεις στον μηνίσκο και σταθεροποιεί τη δομή τού γόνατος (Thorlund et al., 2012).

Η εργονομική επανεκπαίδευση περιλαμβάνει την καθοδήγηση του ασθενούς για ασφαλή χρήση τής άρθρωσης σε καθημερινές δραστηριότητες, με στόχο τη μείωση των επιβαρυντικών μοτίβων κίνησης. Παράλληλα, ιδιαίτερη βαρύτητα δίνεται στη βελτίωση της ιδιοδεκτικότητας μέσω ασκήσεων ισορροπίας και ελέγχου τής θέσης τού γόνατος (Ageberg et al., 2009).

Η εφαρμογή μηχανοθεραπείας σε σταδιακή προοδευτικότητα —με μηχανήματα ενεργητικής ή υποβοηθούμενης κίνησης (π.χ. ποδήλατο, leg press, slide board)— ενισχύει την ασφάλεια και την ακρίβεια τής φόρτισης στο εύρος κίνησης, ειδικά στις πρώτες φάσεις αποκατάστασης, όταν υπάρχει λειτουργική αδυναμία, ή περιορισμός εύρους (Roos et al., 2012).

Οι τεχνικές χειροθεραπείας αποτελούν θεμελιώδες στοιχείο τής φυσικοθεραπευτικής προσέγγισης και λειτουργούν ως καταλύτης για τη μείωση του πόνου, τη βελτίωση της κινητικότητας και την αποκατάσταση της αρθρικής μηχανικής. Οι παθητικές τεχνικές περιλαμβάνουν μυοπεριτονιακή απελευθέρωση και διατάσεις των μυϊκών ομάδων που σχετίζονται με τη λειτουργία τού γόνατος —όπως ο τετρακέφαλος, οι ιγνυακοί και ο γαστροκνήμιος— με στόχο τη μείωση του μυϊκού σπασμού και την αύξηση του εύρους κίνησης (Page et al., 2012).

Κινητοποίηση της κνημομηριαίας και επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης εφαρμόζονται με ρυθμικές, βαθμιαίες κινήσεις, βάσει των αρχών τού Maitland, για την αποκατάσταση της τροχιάς κίνησης και τη βελτίωση της λιπαντικής λειτουργίας τού αρθρικού χόνδρου. Επιπλέον, τεχνικές Mulligan (π.χ. Sustained Natural Apophyseal Glides - SNAGs) έχουν χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση της συμμετρίας στη κίνηση και την άμεση μείωση του πόνου κατά τη φόρτιση (Vicenzino et al., 2008). Ειδική μνεία αξίζει στις περιφερικές τεχνικές χειρισμού στο ισχίο και στην ποδοκνημική, περιοχές που επηρεάζουν δυναμικά τη μηχανική τού γόνατος μέσω της κινητικής αλυσίδας. Η δυσλειτουργία σε αυτές τις αρθρώσεις έχει συσχετιστεί με μηχανική υπερφόρτιση του γόνατος, και η αποκατάστασή τους έχει δείξει κλινικά σημαντική επίδραση στην ανακούφιση των συμπτωμάτων (Crossley et al., 2007).

Η συστηματική ενσωμάτωση της χειροθεραπείας στο θεραπευτικό πλάνο έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην ενίσχυση της λειτουργικότητας και της συμμόρφωσης στο πρόγραμμα αποκατάστασης, σύμφωνα με κλινικές δοκιμές και μετα-αναλύσεις που συγκρίνουν παθητικές και ενεργητικές παρεμβάσεις (Abbott et al., 2013; Deyle et al., 2005).

Η συνδυασμένη χρήση μηχανοθεραπείας και χειροθεραπείας στοχεύει τόσο στη βραχυπρόθεσμη αποσυμφόρηση, όσο και στη μακροπρόθεσμη λειτουργική ενδυνάμωση, μειώνοντας τον κίνδυνο υποτροπών και επιβραδύνοντας την εξέλιξη προς εκφυλιστική αρθροπάθεια. Η χειροθεραπεία συμβάλλει στη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση του πόνου και στην αποκατάσταση του κινητικού ελέγχου, βελτιώνοντας τη συμμόρφωση του ασθενούς στο θεραπευτικό πρόγραμμα. Η μακροχρόνια βελτίωση επιτυγχάνεται μέσω της ενεργητικής επανεκπαίδευσης και της λειτουργικής αποκατάστασης.

Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, ο εκφυλισμένος μηνίσκος σε ασθενείς μέσης και τρίτης ηλικίας αποτελεί μια πολυπαραγοντική ,αλλά διαχειρίσιμη κλινική οντότητα, όταν προσεγγιστεί με επιστημονικά τεκμηριωμένη στρατηγική. Η συντηρητική θεραπεία με κεντρικό άξονα τη φυσικοθεραπεία έχει αποδείξει σε πλήθος μελετών την ικανότητά της να μειώνει τον πόνο, να βελτιώνει τη λειτουργικότητα και να καθυστερεί την εξέλιξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων στο γόνατο. Η ενσωμάτωση τεχνικών χειροθεραπείας, όπως αρθρικές κινητοποιήσεις και μυοπεριτονιακές τεχνικές, ενισχύει την κινητική επανεκπαίδευση και αποκαθιστά την μηχανική ισορροπία τού κάτω άκρου. Επιπλέον, η προσθήκη εξατομικευμένων παρεμβάσεων μηχανοθεραπείας ενισχύει τη μυϊκή ενεργοποίηση και παρέχει ελεγχόμενο περιβάλλον φόρτισης, ενισχύοντας τη συμμόρφωση του ασθενούς. Η προσέγγιση αυτή μειώνει την ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση στις περισσότερες περιπτώσεις και συνάδει με τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες και τις κλινικές βέλτιστες πρακτικές (Sihvonen et al., 2013; Katz et al., 2013; Abbott et al., 2013).

Πηγές

• Englund M, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008.
• Crisco JJ, et al. Meniscal tears: MR imaging. Radiology. 2002.
• Moran TE, et al. Meniscus structure and function: basic science and clinical implications. J Orthop Sports Phys Ther. 2014.
• Khan M, et al. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. 2014.