Η τενοντοπάθεια του αγκώνα αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες πόνου και λειτουργικού περιορισμού στο άνω άκρο, με σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής και την επαγγελματική δραστηριότητα.

Η τενοντοπάθεια του αγκώνα, και ειδικότερα η πλάγια επικονδυλίτιδα (γνωστή και ως "αγκώνας του τενίστα"), αποτελεί μία από τις πιο συχνές μυοτενόντιες παθήσεις του άνω άκρου. Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα ηλικίας 35 έως 55 ετών και σχετίζεται με καταπόνηση των εκτεινόντων μυών του καρπού, οδηγώντας σε πόνο και μείωση της λειτουργικότητας. Η διαταραχή αυτή δεν περιορίζεται μόνο σε αθλητές, αλλά αφορά και εργαζόμενους που επαναλαμβάνουν συγκεκριμένες κινήσεις, όπως χρήση εργαλείων ή πληκτρολογίου.

Ανατομικά, η πλάγια τενοντοπάθεια εντοπίζεται κυρίως στον τένοντα του βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα του καρπού (extensor carpi radialis brevis - ECRB), ο οποίος προσφύεται στον έξω επικόνδυλο του βραχιονίου οστού. Σε πολλές περιπτώσεις, εμπλέκονται και άλλοι εκτείνοντες μύες, όπως οι εκτείνοντες τους δακτύλους (extensor digitorum) και ο μακρύς κερκιδικός εκτείνων τον καρπό (extensor carpi radialis longus). Η συγκεκριμένη περιοχή παρουσιάζει περιορισμένη αγγείωση και δέχεται σημαντικές μηχανικές καταπονήσεις, γεγονός που καθιστά την αποκατάσταση απαιτητική (Nirschl & Ashman, 2003).

Η παθογένεια της τενοντοπάθειας του αγκώνα χαρακτηρίζεται από μη φλεγμονώδεις, εκφυλιστικές μεταβολές στον τένοντα, οι οποίες δεν σχετίζονται με οξεία φλεγμονώδη απόκριση. Σε ιστολογικό επίπεδο, η κατάσταση αυτή περιλαμβάνει την αποδιοργάνωση των ινών κολλαγόνου τύπου Ι και την αντικατάστασή τους από πιο ανθεκτικό και ακατάστατα κατανεμημένο κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ, γεγονός που επηρεάζει τη μηχανική αντοχή του τένοντα. Παρατηρείται επίσης αύξηση της αγγείωσης (νεοαγγειογένεση) και υπερπλασία των νευρικών απολήξεων, φαινόμενα που συχνά συσχετίζονται με πόνο. Επιπλέον, είναι χαρακτηριστική η απουσία φλεγμονωδών κυττάρων, κάτι που διαχωρίζει τη χρόνια τενοντοπάθεια από την οξεία τενοντίτιδα. Οι παραπάνω αλλαγές εντάσσονται στον όρο "τενόντωση" (tendinosis), όπως περιεγράφηκε από τους Kraushaar και Nirschl (1999), και αντικατοπτρίζουν έναν χρόνιο, εκφυλιστικό μηχανισμό βλάβης με χαμηλό δυναμικό επούλωσης χωρίς εξειδικευμένη θεραπευτική παρέμβαση.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση. Ο ασθενής εμφανίζει πόνο στην έξω επιφάνεια του αγκώνα, ειδικά στην έκφυση του του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα του καρπού. Στην κλινική πρακτική, χρησιμοποιούνται δοκιμασίες όπως το Cozen test, το Mill’s test και το Maudsley’s test για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Πιο αναλυτικά:

• Το Cozen test εκτελείται με τον ασθενή καθιστό και τον αγκώνα σε κάμψη 90°. Το αντιβράχιο είναι σε πρηνισμό και ο καρπός σε ελαφρά έκταση. Ο εξεταστής σταθεροποιεί τον αγκώνα και ζητά από τον ασθενή να εκτελέσει ραχιαία κάμψη του καρπού ενάντια σε αντίσταση. Αν προκληθεί πόνος στον έξω επικόνδυλο, το τεστ είναι θετικό.
• Το Mill’s test περιλαμβάνει παθητική διάταση των εκτεινόντων μυών του καρπού. Ο εξεταστής εκτείνει τον αγκώνα, πρηνίζει το αντιβράχιο και κάμπτει τον καρπό παθητικά προς τα κάτω. Αν η διάταση προκαλέσει πόνο στον έξω αγκώνα, το τεστ θεωρείται θετικό.
• Το Maudsley’s test εστιάζει κυρίως στον εκτείνοντα τον μέσο δάκτυλο (extensor digitorum). Ο ασθενής εκτείνει τα δάκτυλα και ο εξεταστής εφαρμόζει αντίσταση στον μέσο δάκτυλο. Πόνος στον έξω επικόνδυλο κατά την αντίσταση υποδηλώνει εμπλοκή του εκτείνοντα αυτού μυός.

Ο συνδυασμός των παραπάνω τεστ αυξάνει την αξιοπιστία της κλινικής αξιολόγησης και βοηθά στη διαφοροδιάγνωση από άλλες παθήσεις της περιοχής του αγκώνα, όπως νευρικές συμπιέσεις ή προβλήματα της αυχενικής μοίρας. Για επιβεβαίωση ή διερεύνηση χρόνιων περιπτώσεων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαγνωστικός υπέρηχος, ο οποίος δείχνει πάχυνση του τένοντα και υποηχογενείς περιοχές, ενώ η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη σε επιμονή των συμπτωμάτων ή για χειρουργικό σχεδιασμό (Bisset et al., 2005).

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του αγκώνα είναι κατά κανόνα αρχικά συντηρητική και αποσκοπεί στη μείωση των συμπτωμάτων, την αποκατάσταση της λειτουργικότητας και την πρόληψη υποτροπών. Η πρώτη φάση εστιάζει στην ενημέρωση και εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τη φύση της πάθησης, τις επιβαρυντικές δραστηριότητες και τη σημασία της τροποποίησης της καθημερινής χρήσης του άκρου. Συστήνεται η αποφυγή δραστηριοτήτων που προκαλούν πόνο, καθώς και η εργονομική αναπροσαρμογή στον χώρο εργασίας και στην καθημερινότητα.

Για την ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων μπορούν να χρησιμοποιηθούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs), είτε από του στόματος είτε τοπικά, αν και η δράση τους είναι περιορισμένη δεδομένου ότι η τενοντοπάθεια δεν είναι κατά βάση φλεγμονώδης πάθηση. Οι νάρθηκες τύπου counterforce, που τοποθετούνται λίγο κάτω από τον αγκώνα, μειώνουν τις φορτίσεις στον τένοντα του βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα του καρπού, και μπορεί να προσφέρουν βραχυπρόθεσμη ανακούφιση.

Φυσικοθεραπεία | Χειροθεραπεία

Η πιο τεκμηριωμένη και ουσιαστική μορφή θεραπείας παραμένει η φυσικοθεραπεία, η οποία περιλαμβάνει ενεργητική αποκατάσταση με εξατομικευμένο πρόγραμμα αποκατάστασης, τεχνικές χειροθεραπείας, εκπαίδευση και λειτουργική επανένταξη. Επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση συνδυασμένων παρεμβάσεων για τη βέλτιστη αποκατάσταση (Coombes et al., 2015).

Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα τεχνικών, με έμφαση στην προοδευτική άσκηση. Οι εκκεντρικές και ισομετρικές ασκήσεις των εκτεινόντων του καρπού έχουν ισχυρή υποστήριξη στη βιβλιογραφία, καθώς συμβάλλουν στη βελτίωση της αντοχής του τένοντα και στη μείωση του πόνου (Stasinopoulos & Johnson, 2005). Παράλληλα, ενδείκνυται η ενδυνάμωση της ωμικής ζώνης και των σταθεροποιητών της ωμοπλάτης, για καλύτερη μηχανική υποστήριξη του άνω άκρου.

Ιδιαίτερη βαρύτητα έχει δοθεί τα τελευταία χρόνια στις τεχνικές χειροθεραπείας (manual therapy), οι οποίες περιλαμβάνουν εξειδικευμένους χειρισμούς και κινητοποιήσεις με στόχο τη μείωση του πόνου, τη βελτίωση της λειτουργικής κινητικότητας και την αποκατάσταση του μυοσκελετικού ελέγχου. Σύμφωνα με μετα-ανάλυση των Lucado et al. (2018), η τεχνική Mobilization with Movement (MWM) αποδείχθηκε αποτελεσματική στη μείωση του πόνου (effect size = 0.43) και στην αύξηση της δύναμης λαβής (effect size = 0.31). Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει την εφαρμογή παθητικής κινητοποίησης από τον θεραπευτή κατά τη διάρκεια εκτέλεσης ενεργού κίνησης από τον ασθενή, με στόχο την επαναφορά της φυσιολογικής κινητικής συμπεριφοράς χωρίς πόνο.

Άλλη τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η Mill’s Manipulation, η οποία περιλαμβάνει απότομη, ταχείας ταχύτητας κινητοποίηση (high-velocity thrust) σε έκταση αγκώνα και κάμψη καρπού, με στόχο την αποκατάσταση της ελαστικότητας και τη μείωση του περιορισμού στον τένοντα. Η εν λόγω τεχνική έχει δείξει κάποια αποτελεσματικότητα στον περιορισμό του πόνου (effect size = 0.47), χωρίς όμως σημαντικές επιδράσεις στη δύναμη ή τη λειτουργικότητα.

Επιπλέον, οι κινητοποιήσεις σε απομακρυσμένες περιοχές, όπως ο αυχένας και η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, εφαρμόζονται όταν εντοπίζεται μειωμένη κινητικότητα ή λειτουργική σύνδεση με το άνω άκρο. Τέτοιες περιοχικές κινητοποιήσεις έχουν φανεί ότι ενισχύουν τη νευρομυϊκή επαναρύθμιση και βελτιώνουν τη γενική μηχανική αλυσίδα του άκρου. Η συνδυαστική χρήση των τεχνικών αυτών εντάσσεται πλέον συστηματικά σε σύγχρονα πρωτόκολλα αποκατάστασης για την τενοντοπάθεια του αγκώνα.

Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, η τενοντοπάθεια του αγκώνα αποτελεί μια εκφυλιστική πάθηση που ανταποκρίνεται θετικά σε εξατομικευμένες φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις. Η συνδυαστική εφαρμογή άσκησης και χειροθεραπείας συνιστά τεκμηριωμένη και αποτελεσματική στρατηγική για τη μείωση των συμπτωμάτων και την πλήρη αποκατάσταση της λειτουργίας. Η προσέγγιση πρέπει να είναι πολυπαραγοντική, να στοχεύει τόσο το τοπικό όσο και το ευρύτερο κινητικό σύστημα και να εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς.

Πηγές

• Nirschl RP, Ashman ES. Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med. 2003.
• Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow): clinical features and findings of histological studies. JBJS. 1999.
• Bisset L et al. A systematic review and meta-analysis of clinical tests for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2005.
• Coombes BK et al. Management of lateral elbow tendinopathy: One size does not fit all. JOSPT. 2015.
• Stasinopoulos D, Johnson MI. Is eccentric training effective for the treatment of lateral epicondylitis? Br J Sports Med. 2005.