Ο πόνος στον αυχένα θα επηρεάσει το 80% των ανθρώπων κάποια στιγμή στη ζωή τους, ενώ περιλαμβάνεται στις 36 μυοσκελετικές καταστάσεις που αντιπροσωπεύουν το υψηλότερο ποσοστό αναπηρίας παγκοσμίως. Η αιτιολογία του πόνου στον αυχένα είναι πολυπαραγοντική με πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως η κακή γενική υγεία, η ψυχολογική κατάσταση, η παχυσαρκία, ο καθιστικός τρόπος ζωής, κ.λπ.

Οι θεραπευτικές οδηγίες για τον χρόνιο πόνο στον αυχένα, προτείνουν μια σύνθετη προσέγγιση, που περιλαμβάνει την χειροθεραπεία (manual therapy) –κινητοποίηση αυχενικής και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης-, σε συνδυασμό με πρόγραμμα ασκήσεων –ενδυνάμωση, αντοχή, ιδιοδεκτικότητα, επανεκπαίδευση της στάσης-. Ωστόσο, οι οδηγίες παρέχουν αντικρουόμενες συστάσεις για άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως η τεχνική της στεγνής (ξηράς) βελόνας. Οι Καναδικές και οι Ολλανδικές οδηγίες δεν συστήνουν στεγνή βελόνα για τον πόνο στον αυχένα, οι Αμερικανικές οδηγίες υποστηρίζουν την στεγνή βελόνα με βάση μέτριες ενδείξεις στον κλινικό συλλογισμό του θεραπευτή.

Η τεχνική της στεγνής (ξηράς) βελόνας, σε μελέτες με τυχαία κατανομή υπερισχύει της ψευδούς εφαρμογής, όσο αφορά τον πόνο, έως και 12 εβδομάδες μετά την εφαρμογή. Παρά τις ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της από 52 δοκιμές σε σχέση με εικονικές εφαρμογές, μελέτες σχεδιασμένες να αξιολογήσουν της αποτελεσματικότητα της ξηράς βελόνας είναι περιορισμένες. Καλά σχεδιασμένες μελέτες που να προσφέρουν μεγαλύτερη ευελιξία στην επιλογή ενός θεραπευτικού προγράμματος είναι απαραίτητες για την καλύτερη κατανόηση των επιπτώσεων της ξηράς βελόνας στον χρόνιο πόνο του αυχένα.

Παρακάτω παρουσιάζεται μια μελέτη με σκοπό να προσδιοριστεί το πρόσθετο όφελος της συνδυασμού της ξηράς βελόνας με πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, βάσει κατευθυντηρίων οδηγιών, σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στον αυχένα.

 «No added benefit of combining dry needling with guideline-based physical therapy when managing chronic neck pain: a randomized controlled trial» J Orthop Sports Phys Ther, Epub 9 Apr 2020. doi:10.2519/jospt.2020.9389

Σχεδιασμός μελέτης

Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή

Στόχοι

Να προσδιοριστεί το πρόσθετο όφελος, σε άτομα με χρόνιο πόνο και αναπηρία στον αυχένα, του συνδυασμού ξηράς βελόνας με πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, βασισμένο σε κατευθυντήριες οδηγίες, που περιλαμβάνει χειροθεραπεία και πρόγραμμα ασκήσεων.

Μέθοδος

Οι συμμετέχοντες επιλέχθηκαν τυχαία, είτε να ακολουθούσαν πρόγραμμα φυσικοθεραπείας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, είτε να ακολουθούσαν συνδυασμό ξηράς βελόνας με πρόγραμμα φυσικοθεραπείας βασισμένο στις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι αρχικές/πρώτες μετρήσεις ένα μήνα μετά ήταν: ο μέσος όρος της έντασης του πόνου –τις προηγούμενες 24 ώρες και την προηγούμενη εβδομάδα- χρησιμοποιήθηκε η αριθμητική κλίμακα (0-10), και η αναπηρία που αξιολογήθηκε με την Neck Disability Index (0-100). Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα του πόνου και της αναπηρίας μετρήθηκαν 3 και 6 μήνες μετά. Ο κλίμακες Global Perceived Effect (παρέχουν αξιόπιστες αξιολογήσεις της μετάβασης στην υγεία σε άτομα με μυοσκελετικές διαταραχές, αλλά οι βαθμολογίες επηρεάζονται έντονα από την τρέχουσα κατάσταση), η ποιότητα του ύπνου, ο πόνος, η καταστροφική σκέψη για τον πόνο (pain catastrophizing) -δηλαδή να φαντάζεται το χειρότερο δυνατό αποτέλεσμα για τον πόνο-, η αυτο-αποτελεσματικότητα (self-efficacy) -η πεποίθηση των ανθρώπων για τις ικανότητές τους να παράγουν καθορισμένα επίπεδα απόδοσης που ασκούν επιρροή σε γεγονότα που επηρεάζουν τη ζωή τους- μετρήθηκαν μετά από 1, 3 και 6 μήνες.

Αποτελέσματα

Συμμετείχαν 116 άτομα. Στις αρχικές μετρήσεις, ένα μήνα μετά την εφαρμογή, 19 άτομα που έλαβαν την συνδυασμένη θεραπεία με την ξηρά βελόνα, εμφάνισαν μια μικρή βελτίωση στον μέσο όρο της έντασης του πόνου. Με την προσθήκη της ξηράς βελόνας δεν υπήρξε διαφορά στο επίπεδο της αναπηρίας. Επίσης δεν υπήρξε καμία επίδραση σε κανένα από τα δευτερεύοντα αποτελέσματα.

Συμπέρασμα

Για τον χρόνιο πόνο στον αυχένα, ο συνδυασμός στεγνής (ξηράς) βελόνας με φυσικοθεραπεία βάση των κατευθυντηρίων οδηγιών, είχε ως αποτέλεσμα μικρή βελτίωση στον πόνο ένα μήνα μετά την εφαρμογή. Δεν υπήρξε καμία επίδραση στην αναπηρία.

Μια εξήγηση για το γεγονός ότι η βραχυπρόθεσμη βελτίωση του πόνου δεν συνοδεύτηκε από βελτίωση της αναπηρίας είναι ότι η βελτίωση ήταν πολύ μικρή για να μεταφραστεί σε μείωση της αναπηρίας. Αυτό το φαινόμενο, δηλαδή τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα να μην διατηρούνται σε μακροχρόνια παρακολούθηση, είναι συχνό σε μια σειρά θεραπευτικών προσεγγίσεων, όπως στους χειρισμούς (mobilization) της σπονδυλικής στήλης. Αναμνηστικές συνεδρίες έχουν προταθεί ως μέσο για την διευκόλυνση της μακροχρόνιας διατήρησης των αποτελεσμάτων της φυσικοθεραπείας. Ωστόσο, οι ερευνητές πιστεύουν, ότι αναμνηστικές συνεδρίες με ξηρά βελόνα, για τον χρόνιο πόνο στον αυχένα, δεν θα είναι επωφελείς για τους ασθενείς, καθώς τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν βραχυπρόθεσμα δεν ήταν κλινικά σημαντικά.

Σχολιασμός

Για να μπορέσουμε να σχολιάσουμε το αποτέλεσμα πρέπει πρώτα να εξετάσουμε τη μεθοδολογία που ακολούθησαν οι ερευνητές. Η θεραπευτική παρέμβαση πραγματοποιήθηκε από ένα από τους τρείς φυσικοθεραπευτές που είχαν επιλεγεί. Κάθε συνεδρία είχε διάρκεια περίπου 40 λεπτά και στις δυο ομάδες. Έγιναν 4 έως 6 συνεδρίες για 4 εβδομάδες. Ο τερματισμός της θεραπείας ήταν στη διακριτική ευχέρεια του φυσικοθεραπευτή και γίνονταν σε συμφωνία με τον συμμετέχοντα. Προκειμένου να διατηρηθεί η πραγματική φύση της δοκιμής, δεν θεσπίστηκαν συγκεκριμένα κριτήρια εκ των προτέρων.

Οι συμμετέχοντες και στις δυο ομάδες, ακολούθησαν ένα πρωτόκολλο αποκατάστασης που περιελάβανε ασκήσεις και χειροθεραπεία (manual therapy) για χρονική περίοδο ενός μηνός. Οι θεραπευτές χρησιμοποίησαν χειροθεραπεία (κινητοποίηση αυχενικής και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης) ή/και ασκήσεις με αντίσταση, για ενδυνάμωση των μυών του αυχένα και της ανώτερης θωρακικής μοίρας της Σ.Σ. Η επιλογή της θεραπευτικής παρέμβασης, σε κάθε συνεδρία, ήταν απόφαση του θεραπευτή, σύμφωνα με τις πραγματικές ανάγκες του συμμετέχοντα ασθενή. Οι βασικοί στόχοι ήταν η μείωση του πόνου στον αυχένα, η ενδυνάμωση των μυών της περιοχής, η αύξηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων της περιοχής και η επανεκπαίδευση του ασθενή για αυτό-προστασία στις καθημερινές δραστηριότητες.

Επιπλέον των παραπάνω, στους συμμετέχοντες στην δεύτερη ομάδα, στο τέλος της κάθε συνεδρίας, εφαρμόστηκε η τεχνική της ξηράς βελόνας (dry needling) σε Μυοπεριτονιακά Σημεία Πυροδότησης Πόνου (trigger points), στους οπίσθιους μύες του αυχένα (άνω και μέσο τραπεζοειδή, αυχενικούς πολυσχιδής, σπληνιοειδής κεφαλικός και ανελκτήρας της ωμοπλάτης). Ο θεραπευτής επέλεγε σε ποιους μύες θα εφάρμοζε την τεχνική μετά από κλινική αξιολόγηση. Κατά τον χειρισμό της βελόνας ο θεραπευτής επεδίωκε την πρόκληση τοπικής απόκρισης συστροφής (local twitch response). Συνολικά η επιδίωξη ήταν η πρόκληση 6 επιπλέον τοπικών αποκρίσεων συστροφής.

Αυτή η μελέτη έχει περιορισμούς. Λόγω της φύσης της παρέμβασης δεν ήταν τυφλή. Ωστόσο, οι ερευνητές που ήταν υπεύθυνοι για την συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, σε μια προσπάθεια ελαχιστοποίησης των επιπτώσεων, δεν γνώριζαν που άνηκε ο κάθε συμμετέχων.

Για να ερμηνεύσουμε τα αποτελέσματα, δηλαδή αν είναι χρήσιμη ή όχι η απελευθέρωση των trigger points στον χρόνιο πόνο του αυχένα, πρώτα πρέπει να απαντήσουμε στο ερώτημα: Μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις τα trigger points να είναι χρήσιμα;

Ο καθηγητής Leon Chaitow, μέσω της ιστοσελίδας του (http://leonchaitow.com/), επιχειρεί να δώσει απάντηση στο ερώτημα: «Κάποιες φορές ο πυροδοτούμενος πόνος από τα trigger points μπορεί να είναι δευτερεύουσας σημασίας, κυρίως στις περιπτώσεις όπου άλλες επιδράσεις από αυτά είναι ευεργετικές».

Ποιες είναι οι ευεργετικές επιδράσεις που αναφέρει ο καθηγητής;

Αυτές είναι:

• Τοπική αύξηση του μυϊκού τόνου (μυϊκός σπασμός)
• Αύξηση του μυϊκού τόνου στην περιοχή που αντανακλά ο πόνος

Οπότε το ερώτημα που προκύπτει είναι: Πότε είναι χρήσιμη η πρόκληση του μυϊκού σπασμού;

Από την κλινική εμπειρία ξέρουμε ότι σε περιπτώσεις αστάθειας, τα trigger points μπορεί να αποτελούν τμήμα του λειτουργικού συστήματος διατήρησης της σταθερότητας -όπου αυτή απαιτείται-.

Ο Simons και οι συνεργάτες του έδειξαν (1999) ότι όταν υπάρχει στον μυ μειωμένο επίπεδο ATP (τριφωσφορική αδενοσίνης) και με την παρουσία ασβεστίου, η ακτίνη και η μυοσίνη -στοιχεία των μυών- είναι προγραμματισμένα να κλειδώνουν τον μυ σε θέση βράχυνσης (μειωμένο μήκος μυός). Ως εκ τούτου τα trigger points, δρουν αποτελεσματικά στην απουσία του ATP και καθώς συνήθως εγκαθίστανται σε ιστούς που επιβαρύνονται με την υποστήριξη μη φυσιολογικής μορφολογίας στο σώμα (αλλαγές στην ευθυγράμμιση), ή τις επιπτώσεις επαναλαμβανόμενης κακής στάσης, μπορούμε να θεωρήσουμε την ύπαρξη τους, σε κάποιες περιπτώσεις, ως μέρος της προσαρμοστικής λειτουργίας του σώματος, παρά ως μέρος του προβλήματος.

Όπως γνωρίζουμε, τα trigger points απελευθερώνονται αυτόματα όταν το άμεσο αίτιο εκλείψει -όπως είναι η κακή στάση, η υπέρχρηση, ή επιβαρυντικοί παράγοντες όπως η διατροφή, η αναπνευστική δυσλειτουργία, η αφυδάτωση κλπ-, γεγονός που αποτελεί την ιδανική μέθοδος απενεργοποίησής τους (Chaitow & DeLany 2002). Επίσης, τα trigger points, μπορεί να θεωρηθούν ως ένας μηχανισμός συναγερμού, είτε σιωπηλού (όταν είναι λανθάνοντα), είτε θορυβώδους (όταν είναι ενεργά), στις περιπτώσεις όπου οι δομές του σώματος επιβαρύνονται. Για τον λόγο αυτό η απελευθέρωσή τους, χωρίς να προηγηθεί η αποκατάσταση της αιτίας που τα προκάλεσε, αποτελεί λανθασμένη επιλογή η οποία θα οδηγήσει σε νέα υποτροπή.

Αντί να θεωρούμε τα trigger points, γενικά, ως παράγοντα δυσλειτουργίας, ίσως πρέπει να τα θεωρήσουμε ως ένα μηχανισμό βράχυνσης, χαμηλής ενεργειακής κατανάλωσης, τα οποία εγκαθίστανται λόγω της απουσίας διαθέσιμου ATP. Σκοπός του μηχανισμού αυτού είναι να διατηρήσει μια δομική ή τμηματική σταθερότητα, για άμεση η μακροχρόνια προσαρμογή/αντιστάθμιση, και για όσο χρονικό διάστημα αυτό είναι απαραίτητο.

Όταν εντοπίσουμε το πρόβλημα και όταν είμαστε σε θέση να το αναγνωρίσουμε, η προσοχή μας θα πρέπει να επικεντρώνεται στο πλαίσιο που δραστηριοποιείται και όχι σε αυτό καθαυτό το trigger point, ακόμη και όταν προκαλεί προβαλλόμενο πόνο.

Ερμηνεύοντας λοιπόν, τα ευρήματα της μελέτης δεν μας κάνουν έκπληξη. Η βασική θεραπευτική προσέγγιση επιβάλλεται να εστιάζει: στην όσο το δυνατόν πιο φυσιολογική ευθυγράμμιση των δομών του σώματος, την βελτίωση της λειτουργικότητας, στην μείωση του πόνου του αυχένα, την ενδυνάμωση των μυών της περιοχής, την αύξηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων της περιοχής και στην επανεκπαίδευση του ασθενή για αυτό-προστασία στις καθημερινές δραστηριότητες. Η απελευθέρωση των trigger points, αποτελεί ένα επιπλέον εργαλείο για να αποκαταστήσουμε την αρμονία στη λειτουργικότητα και όχι ένας καθοριστικός παράγοντας, που μπορεί να αλλάξει δραστικά το αποτέλεσμα, σε τόσο πολύπλοκα προβλήματα.

Οπότε σύμφωνα με τον κλινικό συλλογισμό μας, ναι είναι χρήσιμη η απελευθέρωση με την τεχνική της ξηράς βελόνας, των trigger points στον χρόνιο πόνο του αυχένα, έχοντας κατά νου ότι η επιδίωξη μας είναι η αρμονία στη λειτουργικότητα και η βελτίωση της προσαρμοστικής ικανότητας του οργανισμού.

Πηγές

"No Added Benefit of Combining Dry Needling With Guideline-Based Physical Therapy When Managing Chronic Neck Pain: A Randomized Controlled Trial"

AUTHORS
Fábio Franciscatto Stieven, PT, DC, PhD1,2, Giovanni Esteves Ferreira, PT, MSc3,4, Matheus Wiebusch, PT, MSc1, Francisco Xavier de Araújo, PT, MSc1,5, Luis Henrique Telles da Rosa, PT, PhD1, Marcelo Faria Silva, PT, PhD1

AFFILIATIONS

Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
Published Online:April 9, 2020Volume0Issue0Pages1-21
https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2020.9389