Το μοντέλο δυσλειτουργίας που προσδιορίζει τις αλλαγές της δομής ως κυρίαρχη αιτία τού πόνου, στηριζόμενο στο Βιοϊατρικό/Βιομηχανικό μοντέλο, αμφισβητείται λόγω της συχνής αναντιστοιχίας μεταξύ των δομικών αλλαγών και του πόνου.

Εντούτοις, τα ευρήματα στη κλινική απεικόνιση συχνά ερμηνεύονται ως αιτία πόνου, οδηγώντας σε ιατρικές και χειρουργικές παρεμβάσεις. Έτσι δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι συχνά αυτές οι παρεμβάσεις δεν είναι αποτελεσματικές στη μείωση των συμπτωμάτων. Τουλάχιστον δυο δεκαετίες γνωρίζουμε πως σε καταστάσεις χρόνιου πόνου, υπάρχει ανακολουθία στην κλινική απεικόνιση μεταξύ της βλάβης ιστού που βλέπουμε και στην συμπτωματολογία του ασθενή. Δηλαδή ενδέχεται στην κλινική απεικόνιση ο ασθενής να φαίνεται με βαριά οστεοαρθρίτιδα χωρίς να πονά ή να εμφανίζει μια εντελώς φυσιολογική ακτινογραφία με έντονο πόνο. Υπό το πρίσμα της αυξανόμενης ανησυχίας για τα φαινόμενα υπέρ-διάγνωσης, πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετανάλυση 63 μελετών σε 5.397 εντελώς ασυμπτωματικών ατόμων, χωρίς προηγούμενο τραυματισμό στα γόνατα, αποκάλυψε ότι τα ευρήματα που σχετίζονταν με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, δηλαδή φθορά του χόνδρου, ρήξη μηνίσκου και οστεόφυτα, που διαπιστώθηκαν μέσω μαγνητικής τομογραφίας (MRI), στις ηλικίες άνω των 60 ετών ήταν το αναμενόμενο ποσοστό για αυτές τις ηλικίες, δηλαδή περισσότερο από το 60% των εξετασθέντων. Η ύπαρξη των ευρημάτων αντί να συνδέεται με τον πόνο, ήταν στενά συνδεδεμένη με την ηλικία. Στη πραγματικότητα η πλειοψηφία αυτών των ευρημάτων, όταν αξιολογούνται κλινικά, πρέπει να θεωρούνται ως ένα φυσιολογικό μέρος της γήρανσης, σαν ρυτίδες στο δέρμα, όπου συνήθως δεν απαιτείται «επιδιόρθωση». Κάποιος μπορεί να ισχυριστεί την αντίστροφη σχέση, ότι η παρουσία πόνου μπορεί να προβλέπει την επιδείνωση της οστεοαρθρίτιδας. Παραδόξως, αυτή η θεωρία διαψεύστηκε σε πρόσφατη διαχρονική μελέτη, όπου επανεξετάστηκαν με απεικονιστικές μέθοδοι ασθενείς 15 και 20 χρόνια μετά από χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Δεν διαπιστώθηκε ότι η παρουσία επίμονου επιγονατιδικού πόνου, τα χρόνια μετά την επέμβαση, συνδέεται με σημαντική επιδείνωση στην επιγονατιδομηριαία οστεοαρθρίτιδα.

Γνωρίζουμε ότι ο πόνος και η σχετική αναπηρία θα οδηγήσει τους ασθενείς σε αναζήτηση βοήθειας. Ο πόνος που προκαλείται από μηχανικό ερέθισμα, από βιολογικής άποψης, συχνά θεωρείται πως υποδεικνύει επιζήμια φόρτιση των ιστών. Αυτή η αντίληψη οδηγεί σε παρεμβάσεις που αποσκοπούν στην «αποφόρτιση» για πρόληψη τραυματισμού ή εκφυλισμού. Στο πλαίσιο όμως του μυοσκελετικού πόνου, αυτό μπορεί να προκαλέσει αντίθετα αποτελέσματα, δηλαδή μπορεί να δημιουργήσει περισσότερα προβλήματα για την υγεία των ιστών. Για παράδειγμα, σε νεαρούς ενήλικες μετά από οξύ τραυματισμό στο γόνατο, που θεωρείται παράγοντας υψηλού κινδύνου εκδήλωσης πρώιμης οστεοαρθρίτιδας του γόνατος, αυτοί που όντως εμφάνισαν οστεοαρθρίτιδα, βρέθηκε να είναι εκείνοι που περπατούσαν με μικρότερες δυνάμεις επαφής γόνατος (2,10 χ σωματικού βάρους), σε σχέση με εκείνους που δεν εμφάνισαν (2,89 χ σωματικού βάρους). Επιπλέον, το ένα τρίτο των εφήβων που εμφανίζουν επιγονατιδομηριαίο πόνο απασχολούνται σε καθιστική εργασία.

Η θεραπευτική προσέγγιση μέσω της μηχανοθεραπείας για ενίσχυση της επούλωσης/αναδιοργάνωσης των ιστών, παράλληλα με προοδευτική φόρτιση των ιστών μέσω ασκήσεων, μπορεί να έχει άμεση αισθητηριακή επίπτωση, δηλαδή βελτίωση του πόνου, μειώνοντας την ευαισθητοποίηση του νευρικού συστήματος. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι κλινικές αλλαγές συμβαίνουν πέρα από την ανάλυση των απεικονιστικών μεθόδων και των μηχανικών ιδιοτήτων των ιστών. Ο πόνος μπορεί να επιμένει ακόμη και με ασφαλή φόρτιση. Ακόμη και όταν ο επίμονος πόνος εμφανίζει «μηχανική» συμπεριφορά, αυτό μπορεί να δηλώνει πρώιμη ή λανθασμένη προειδοποίηση, από ένα ευαισθητοποιημένο νευρικό σύστημα, παρά πραγματικό κίνδυνο για τους ιστούς. Για παράδειγμα ο επιγονατιδομηριαίος πόνος, συχνά αποδίδεται σε μηχανικά αίτια, επιδεινούμενος με τις δραστηριότητες που ασκούν μεγαλύτερα φορτία στο γόνατο, χαρακτηρίζεται από τοπική και εκτεταμένη υπεραλγησία, που υποδηλώνει έναν συνδυασμό από περιφερικό και κεντρικό μηχανισμό πρόκλησης πόνου. Επομένως στη θεραπευτική μας προσέγγιση, όσο αφορά τον πόνο, επιβάλλεται να σκεφτόμαστε πέρα από τα μηχανικά αποτελέσματα. Οι ασκήσεις με προοδευτικά αυξανόμενη φόρτιση, μπορούν να θεωρηθούν ως μια νεύρο-αισθητηριακή θεραπεία (εναρμονίζοντας την αισθαντικότητα και τον κινητικό έλεγχο), καθώς και συμπεριφορική θεραπεία (διαμόρφωση σκέψεων και συναισθημάτων που σχετίζονται με την χρησιμοποίηση του σώματος).

Ο πόνος δεν θα πρέπει να είναι εμπόδιο για την φόρτιση ιστών ή αρθρώσεων, αλλά να αποτελεί σημαντικό κλινικό στοιχείο στον προγραμματισμό του φορτίου που θα «προκαλέσει» για αλλαγές στο ευαισθητοποιημένο νευρικό σύστημα. Για παράδειγμα, σε χρόνιο πόνο στο γόνατο και το ισχίο, ένα πρόγραμμα προοδευτικής φόρτισης (ενδυνάμωση), έχει ως αποτέλεσμα αισθητικές προσαρμογές, που οδηγούν σε σημαντική μείωση των κρίσεων πόνου λόγω των ασκήσεων. Ακόμη και σε περιπτώσεις τραυματισμού στην οξεία φάση, όπου η παραδοσιακή διαχείριση ήταν η ανάπαυση, οι κατευθυντήριες γραμμές έχουν πλέον μετατοπιστεί και υποστηρίζουν την «προστασία και την βέλτιστη φόρτιση».

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Υπάρχει ανάγκη για εγρήγορση, αλλά όχι φόβο, στην προοδευτική φόρτιση σε άτομα με επίμονο μυοσκελετικό πόνο. Τα πιθανά οφέλη για το αισθητικό νευρικό σύστημα, τα μακροπρόθεσμα οφέλη από τις μηχανικές ιδιότητες των ιστών, η ελαχιστοποίηση του εκφυλισμού και τα γενικά οφέλη για την υγεία συνολικά είναι πολύτιμα.

Πηγές

1] Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS: Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015, 350:h2747.

[2] Culvenor AG, Oiestad BE, Hart H, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM: Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and metaanalysis. British Journal of Sports Medicine 2018, epub ahead of print.

[3] Culvenor AG, Oiestad BE, Holm I, Gunderson R, Crossley KM, Risberg MA: Anterior knee pain following anterior cruciate ligament reconstruction does not increase the risk of patellofemoral osteoarthritis at 15- and 20-year follow-ups. Osteoarthritis & Cartilage 2017, 25:30-33.

[4] Wellsandt E, Gardinier ES, Manal K, Axe MJ, Buchanan TS, Snyder-Mackler L: Decreased knee joint loading associated with early knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury. American Journal of Sports Medicine 2016, 44:143-151.

[5] Rathleff MS, Vicenzino B, Van Middelkoop M, Graven-Nielsen T, Van Linschoten R, Holmich P, Thorborg K: Patellofemoral pain in adolescence and adulthood: same same, but different? Sports Medicine 2015, 45:1489-1495.

[6] Khan KM, Scott A: Mechanotherapy: how physical therapists' prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine 2009, 43:247-251.

[7] Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, Cook K: Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2015, 49:1277-1283.

[8] Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S, Arendt-Nielsen L: Lower mechanical pressure pain thresholds in female adolescents with patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2013, 43:414-421.

[9] Sandal LF, Roos EM, Bogesvang SJ, Thorlund JB: Pain trajectory and exercise-induced pain flares during 8 weeks of neuromuscular exercise in individuals with knee and hip pain. Osteoarthritis & Cartilage 2016, 24:589-592.

[10] Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC: PRICE needs updating, should we call the POLICE? 2012, 46:220-221.

ΣΧΕΤΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

ΠΟΝΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ