Όλο και περισσότεροι ασθενείς διαμαρτύρονται για γενικευμένο πόνο γύρω από την επιγονατίδα σε δραστηριότητες όπως στο κάθισμα οκλαδόν, ανέβασμα σκαλοπατιών, πεζοπορία ή αναρρίχηση. Συνήθως τα συμπτώματα επιδεινώνονται σε παρατεταμένη κάμψη του γόνατος όπως, σε παρατεταμένο κάθισμα στο αυτοκίνητο, τον κινηματογράφο ή το γραφείο.

Η διάγνωση που τους δίνεται τις περισσότερες φορές αναφέρει χονδροπάθεια της επιγονατίδας ή τενοντοπάθεια. Σε κάθε περίπτωση όμως καμία από τις δύο δεν ανταποκρίνεται στη πραγματική αιτία αυτής της οδυνηρής κατάστασης, η αιτία της οποίας παραμένει δυσδιάκριτη και δυσνόητη.

Στη προσπάθεια να αντιληφθούμε τη πηγή του πόνου, πρέπει να απαντήσουμε στο ερώτημα αν αυτό οφείλεται στους γειτονικούς μαλακούς ιστούς ή στην ίδια την άρθρωση του γόνατος. Ορισμένοι κλινικοί έχουν τη τάση να στοιβάζουν αυτά τα συμπτώματα σε μια κατηγορία τη χονδροπάθεια. Δεδομένου ότι οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι απουσιάζουν νευρικές απολήξεις από το αρθρικό χόνδρο, η χονδροπάθεια δεν πρέπει να ενοχοποιείται ως η πραγματική ανατομική αιτία του πόνου στη πρόσθια επιφάνεια του γόνατος. Η χονδροπάθεια είναι χειρουργικό εύρημα, που υποδηλώνει περιοχές με ‘μαλάκωμα’ του υαλοειδούς χόνδρου λόγω τραύματος ή ασύμμετρης φόρτισης, αλλά δεν μπορεί είναι η αιτία του πόνου. Παραδόξως, αυτός ο ισχυρός και λείος ιστός, στη κάτω επιφάνεια της επιγονατίδας, ενοχοποιείται ως γενετήριος του πόνου στο γόνατο, αλλά είναι ίσως ο ιστός με τη λιγότερη νεύρωση στο σώμα. Δεν σημαίνει ότι ο εκφυλισμένος χόνδρος δεν αποτελεί αιτία πόνου. Φυσικά, μια ανώμαλη και εκφυλισμένη επιφάνεια χόνδρου, επηρεάζει τη κινητικότητα και την λειτουργικότητα της άρθρωσης, οδηγώντας σε ερεθισμό στους περιβάλλοντες ιστούς. Αλλά η ανατομική αιτία του πόνου στη περιοχή, πιθανώς προέρχεται από τη συμπίεση και συστροφή των παρακείμενων πλούσιων σε νεύρωση ιστών και οστών.

ΑΡΘΡΙΚΟ ‘ΔΑΓΚΩΜΑ’

Κάποιοι χειρουργοί ισχυρίζονται ότι πολλοί από τους μη τραυματικούς, μη συγκεκριμένης αιτιολογίας πόνους στο γόνατο, οφείλονται στο ‘τσίμπημα’ του αρθρικού υμένα μεταξύ της επιγονατίδας και του μηριαίου οστού. Υποθέτουν ότι η συσσώρευση φλεγμονωδών αποβλήτων προϊόντων στη περιοχή οδηγεί σε αύξηση του οιδήματος και ακόμη μεγαλύτερο αρθρικό ‘δάγκωμα’. Το 2005, ένας χειρουργός και διάσημος ερευνητής ο Scott F. Dye, MD, έκανε ένα ασυνήθιστο πείραμα. Ο ίδιος πολύ καιρό υπέφερε από επιγονατηδομηριαίο πόνο. Χωρίς αναισθησία άνοιξε μια τομή στο πάσχοντα γόνατό του ικανή για να εισάγει ένα καθετήρα, ώστε να μπορεί να ελέγχει την ευαισθησία των διαφόρων ενδαρθρικών ιστών. Καθώς μετακινούσε τον καθετήρα στον κατεστραμμένο χόνδρο κάτω από την επιγονατίδα, προς έκπληξη του, διαπίστωσε ότι ήταν εντελώς ανώδυνα. ‘Όταν όμως ο καθετήρας ήρθε σε επαφή με τον αρθρικό υμένα, αισθάνθηκε τον γνωστό πόνο που τον ταλαιπωρούσε μήνες (“The Pathophysiology of Patellofemoral Pain: A Tissue Homeostasis Perspective.” )

ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ

Καθώς το γόνατο κάμπτεται και εκτείνεται, η επιγονατίδα γλιστρά μέσα από το αυλάκι που βρίσκεται στο άνω τμήμα του μηριαίου οστού. Αυτός ο μηχανισμός της επιγονατίδας λειτουργεί ως μοχλός, βελτιώνοντας τη γωνία έλξης πάνω στη κνήμη. Μοιάζει περισσότερο με μια προσθήκη (όσο παχύτερη τόσο καλύτερη), όπου η επιγονατίδα βοηθά τον τένοντα του τετρακέφαλου μυ να απομακρυνθεί όσο το δυνατόν περισσότερο από τη κνήμη, ώστε να καταστεί δυνατή μια ισχυρή έκταση του γόνατος. Παραδόξως, ένα μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας αναφέρει ότι η επιγονατίδα κινείται σε μια μόνο κατεύθυνση, πάνω – κάτω, όταν στην πραγματικότητα περιστρέφεται και έχει κλίση. Φανταστείτε τις δυνάμεις που αναπτύσσονται στην αναρρίχηση ενός λόφου ή σε στάση οκλαδόν.

Οι πιέσεις που δέχεται η επιγονατίδα στο ανέβασμα σκάλας είναι περίπου τρείς φορές το βάρος του σώματος, ενώ είναι μεγαλύτερη οκτώ φορές το βάρος του σώματος σε διάφορες στάσεις οκλαδόν.

  Πολλοί πιστεύουν ότι η επαναλαμβανόμενη επαφή, ως αποτέλεσμα της λανθασμένης τροχιάς της επιγονατίδας, είναι ένας πιθανός μηχανισμός πρόκλησης του μη τραυματικού επιγονατιδομηριαίου πόνου. Μερικοί από τους παράγοντες που πιστεύεται ότι είναι οι κύριου ένοχοι είναι: πλατυποδία ή κοιλοποδία, αυξημένη γωνία Q, μυϊκή ανισορροπία στα κάτω άκρα.

 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

Ας αναλύσουμε την εικόνα: βασικά αυτή η εικόνα παρουσιάζει ένα άτομο με πρηνισμό στη ποδοκνημική άρθρωση, έσω στροφή της κνήμης, έξω στροφή στο μηρό και τη λεκάνη. Καθώς η κνήμη βρίσκεται σε έσω στροφή, η επιγονατίδα τραβιέται πλάγια, ενώ ισχυρές στροφικές δυνάμεις αναπτύσσονται πάνω της κατά τη διάρκεια της βάδισης. Στην έσω πλευρά του γόνατος ο διατεταμένος και αδύναμος έσω πλατύς μηριαίος μυς παίρνει βοήθεια από τον μέγα προσαγωγό μυ. Θεωρητικά, στη διάρκεια του τρεξίματος, ένα άτομο μ’ αυτή τη δυσλειτουργία θα προσγειώνεται στην έξω επιφάνεια του πέλματος και θα κάνει εσωτερική στροφή. Ταυτόχρονα, ο έξω πλατύς μηριαίος μυς και η λαγονοκνημιαία ταινία θα αντιστέκεται σε αυτή τη κίνηση έλκοντας την έξω πλευρά της επιγονατίδας, προκαλώντας έτσι αυξημένη τριβή μεταξύ της επιγονατίδας και του μηριαίου οστού.

Σε ιδανικές συνθήκες η επιγονατίδα λειτουργεί ως ένα αποτελεσματικό σύστημα τροχαλίας μεταξύ των τεσσάρων δυνάμεων που ασκούνται στην έσω και έξω επιφάνεια του γόνατος. Δυστυχώς, όταν μαζικά οι έξω μύες του μηρού βρίσκονται σε συνεχή σύσπαση, οι μύες της έσω επιφάνειας χάνουν τη μάχη της ισορροπίας. Η επιγονατίδα παρασύρεται έξω πλάγια, οπότε το σχεδιασμένο για ισορροπία σύστημα γύρω από την επιγονατίδα προσαρμόζεται στις νέες συνθήκες με αποτέλεσμα οι περιβάλλοντες ιστοί να κινδυνεύουν με τραυματισμό, ενώ αλλάζει και η ιδιοδεκτικότητα της περιοχής. 

Ο νευρολογικός συντονισμός απαιτεί ισορροπημένη και ρυθμική κίνηση στα κάτω άκρα. Σε φυσιολογικές συνθήκες μια πολύπλοκη νεύρο-μυϊκή λειτουργία επιτρέπει μια ομαλή αυτόματη βάδιση, χωρίς δηλαδή σκέψη και προγραμματισμό κάθε κίνησης. Όταν όμως το πόδι παραμένει σε συνεχή πρηνισμό, πολλοί περιφερειακοί και κεντρικοί μύες ξεχνούν πώς να ‘ενεργοποιηθούν’ και να ‘κλείσουν’ στη σωστή σειρά. Αυτό οδηγεί σε μεταβολή της στάσης του σώματος, ασύμμετρη φόρτιση σε κανονικές κινήσεις, αλλαγή στη κινητική αλυσίδα, που φυσικά επηρεάζει το γόνατο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εφαρμόζοντας τεχνική κινητοποίησης της περόνης διευκολύνουμε την άρση της πλευρικής αψίδας, ώστε να αποκαταστήσουμε τη λειτουργική ισορροπία μεταξύ κνήμης και περόνης. Μυοπεριτονιακή κινητοποίηση, αρθρική κινητοποίηση και διατάσεις μπορούν να συμβάλλουν στην ευθυγράμμιση, τη λειτουργικότητα και στην ιδιοδεκτικότητα, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με ασκήσεις για το σπίτι χρησιμοποιώντας ελαστικές ταινίες. Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να βοηθήσει τα φυσιολογικά μοτίβα κίνησης, μειώνοντας τον κίνδυνο τραυματισμού. Η ενεργοποίηση του έσω πλατύ μηριαίου μυ μπορεί να επιτευχθεί αποτελεσματικά με biofeedback. Κρίνεται φυσικά απαραίτητο η γενική ενδυνάμωση του τετρακέφαλου μυ. Στο τέλος του προγράμματος αποκατάστασης συστήνεται η ανάλυση της βάδισης μέ πελματογράφημα και αν κριθεί απαραίτητο η εφαρμογή ορθωτικών τουλάχιστόν για 6 μήνες.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ

Η μετατροπή του πληθυσμού στη κοινωνίας μας από περιπατητικού σε καθιστό, σαφώς μπορεί να ενοχοποιηθεί για την κλιμάκωση της εμφάνισης του επιγονατιδομηριαίου πόνου. Εκατομμύρια άνθρωποι στην Αφρική, την Ασία και χώρες της Λατινικής Αμερικής εξακολουθούν να χρησιμοποιούν τη στάση οκλαδόν στη καθημερινότητα τους. Ίσως είναι η καλύτερη άσκηση για την εξισορρόπηση, την ισχυροποίηση και ανάπτυξη των κάτω άκρων. Η οκλαδόν στάση, ισορροπεί σημαντικά τους μύες που σχετίζονται με τα γόνατα και την έκταση του ισχίου: τετρακέφαλους, ισχιοκνημιαίους, γλουτιαίους, αλλά και τους μικρότερους σταθεροποιητικούς μύες του κορμού. Τραυματισμός στο γόνατο συνήθως προκύπτει από δυνάμεις βλαισότητας ή ραιβότητας (στροφή της άρθρωσης προς κάθε κατεύθυνση), ασύμμετρο φορτίο ή βίαια κάκωση της άρθρωσής. Δεν προκύπτει απλά τοποθετώντας την άρθρωση σε πλήρες εύρος κίνησης χρησιμοποιώντας ασκήσεις οκλαδόν. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Post WR. “Physical Examination of the Patellofemoral Joint,” in Fulkerson JP (ed): Disorders of the Patellofemoral Joint, 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.
2. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop and Related Research July 2005;(436):100-10.

ΠΗΓΗ: http://erikdalton.com/