Το δευτεροπαθές λεμφοίδημα του άνω άκρου αποτελεί μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, επηρεάζοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής των γυναικών.

Το δευτεροπαθές λεμφοίδημα του άνω άκρου είναι η παθολογική συσσώρευση λεμφικού υγρού στο χέρι λόγω βλάβης ή απόφραξης του λεμφικού συστήματος με αποτέλεσμα να προκαλείται οίδημα, φλεγμονή και ίνωση των μαλακών ιστών. Η επίπτωσή του κυμαίνεται από 8% έως 56%, ανάλογα με την έκταση της χειρουργικής επέμβασης, τη χρήση ακτινοθεραπείας και τη μέθοδο μέτρησης (DiSipio et al., 2013). Η κατανόηση των σύγχρονων θεραπευτικών προσεγγίσεων είναι καθοριστικής σημασίας για την αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτής τής χρόνιας κατάστασης.

Παθοφυσιολογία και Παράγοντες Κινδύνου

Το λεμφικό σύστημα είναι υπεύθυνο για τη συλλογή και επιστροφή τού διάμεσου υγρού από τους ιστούς στην κυκλοφορία. Όταν υπάρχει βλάβη ή απόφραξη των λεμφικών αγγείων, το λεμφικό υγρό συσσωρεύεται, προκαλώντας οίδημα, φλεγμονή και βαθμιαία ίνωση των μαλακών ιστών (Rockson & Rivera, 2008). Στον καρκίνο του μαστού, το λεμφοίδημα προκαλείται κυρίως από τη λεμφαδενεκτομή μασχάλης και την ακτινοθεραπεία. Η πλήρης μασχαλιαία λεμφαδενεκτομή συνδέεται με επίπτωση 20-30%, ενώ η τεχνική τού φρουρού λεμφαδένα έχει μειώσει τον κίνδυνο σε 5-7% (McLaughlin et al., 2008). Η ακτινοβόληση της μασχαλιαίας χώρας αυξάνει τον κίνδυνο κατά 2-4 φορές (Warren et al., 2014). Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, τις λοιμώξεις και τα τραύματα του άκρου.

Κλινικά Στάδια

Σύμφωνα με τη Διεθνή Εταιρεία Λεμφολογίας διακρίνονται 4 στάδια λεμφοιδήματος:

• Στάδιο 0 (Λανθάνον): Η λεμφική δυσλειτουργία υπάρχει χωρίς εμφανές οίδημα.
• Στάδιο Ι: Αναστρέψιμο οίδημα που μειώνεται με την ύψωση. Θετικό σημάδι κόμβου (pitting edema).
• Στάδιο ΙΙ: Το οίδημα δεν υποχωρεί πλήρως με την ύψωση. Εμφανίζεται ίνωση.
• Στάδιο ΙΙΙ: Σημαντική αύξηση όγκου με έντονη ίνωση και δερματικές αλλοιώσεις (ελεφαντίαση).

Ολοκληρωμένη Αποσυμφορητική Θεραπεία

Η Ολοκληρωμένη Αποσυμφορητική Θεραπεία (Complete Decongestive Therapy - CDT) αποτελεί την θεραπεία επιλογής για τη διαχείριση του λεμφοιδήματος και περιλαμβάνει τέσσερα βασικά συστατικά (Lasinski et al., 2012).

1. Λεμφική Παροχέτευση: Η Λεμφική Παροχέτευση είναι εξειδικευμένη τεχνική χειρισμών που διεγείρει τη λεμφική ροή και ανακατευθύνει το λεμφικό υγρό από τις περιοχές συμφόρησης προς υγιείς λεμφικές περιοχές. Η τεχνική περιλαμβάνει ήπιες, επαναλαμβανόμενες κινήσεις που ακολουθούν συγκεκριμένη αλληλουχία: διέγερση των υγιών λεμφαδένων, ανακατεύθυνση του λεμφικού υγρού προς εναλλακτικές οδούς, και συστηματική αποσυμφόρηση του άκρου. Μελέτες έχουν δείξει ότι μπορεί να μειώσει τον όγκο τού άκρου κατά 40-60% στη διάρκεια της εντατικής φάσης θεραπείας (Damstra et al., 2008). Η αποτελεσματικότητα αυξάνεται όταν συνδυάζεται με συμπιεστική θεραπεία.
2. Συμπιεστική Θεραπεία: Συστηματική ανασκόπηση Cochrane έδειξε ότι η συμπιεστική θεραπεία μειώνει σημαντικά τον όγκο και βελτιώνει την ποιότητα ζωής (Badger et al., 2004). Η συμπιεστική θεραπεία είναι θεμελιώδες στοιχείο και διακρίνεται σε δύο φάσεις:  
   • Εντατική Φάση: Χρησιμοποιούνται πολυστρωματικοί επίδεσμοι βραχείας ελαστικότητας που εφαρμόζονται καθημερινά, παρέχοντας υψηλή πίεση κατά την κίνηση και χαμηλή σε ηρεμία. Η φάση διαρκεί 2-4 εβδομάδες.
   • Φάση Διατήρησης: Μετά την επίτευξη μέγιστης μείωσης, χρησιμοποιούνται ειδικά κατασκευασμένα συμπιεστικά ενδύματα (20-40 mmHg) με βαθμιαία συμπίεση που φοριούνται καθημερινά.
3. Θεραπευτικές Ασκήσεις: Η θεραπευτική άσκηση διαδραματίζει πολλαπλό ρόλο. Οι μυϊκές συσπάσεις λειτουργούν ως αντλία που διευκολύνει τη λεμφική ροή, ιδίως με συμπιεστικό ένδυμα. Οι ασκήσεις κινητικότητας του ώμου αποφεύγουν την δυσκαμψία και διατηρούν τη λειτουργικότητα. Σημαντικές πληροφορίες μας δίνει η μελέτη PAL (Physical Activity and Lymphedema) η οποία επισημαίνει ότι η σταδιακή προοδευτική άρση βαρών υπό επίβλεψη δεν αυξάνει τον κίνδυνο λεμφοιδήματος και βελτιώνει τη μυϊκή δύναμη και την ποιότητα ζωής (Schmitz et al., 2010). Η μέτρια αερόβια δραστηριότητα (περπάτημα, κολύμβηση, ποδήλατο) είναι επίσης ωφέλιμη. Όλες οι ασκήσεις πρέπει να ξεκινούν σταδιακά, με συμπιεστική στήριξη, και να αυξάνονται προοδευτικά υπό επίβλεψη εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή.
4. Φροντίδα Δέρματος και Πρόληψη Λοιμώξεων: Το δέρμα σε περιπτώσεις λεμφοιδήματος είναι ευάλωτο σε λοιμώξεις, λόγω μειωμένης ανοσολογικής λειτουργίας. Οι οδηγίες περιλαμβάνουν καθημερινό καθαρισμό με ουδέτερο pH σαπούνι, πλήρη στέγνωμα και ενυδάτωση. Απαιτείται προστασία από τραυματισμούς με χρήση γαντιών κατά τις οικιακές εργασίες και προσεκτική περιποίηση νυχιών.

Πρόληψη και Έγκαιρη Ανίχνευση

• Όλες οι γυναίκες που υποβάλλονται σε λεμφαδενεκτομή πρέπει να λαμβάνουν εκπαίδευση σχετικά με παράγοντες κινδύνου, πρώιμα σημεία και στρατηγικές πρόληψης.
• Η έγκαιρη μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία για την αποκατάσταση της κινητικότητας του ώμου είναι σημαντική. Προληπτικά προγράμματα άσκησης έχουν δείξει μείωση της επίπτωσης (Torres et al., 2010).
• Το Μοντέλο Προληπτικής Παρακολούθησης περιλαμβάνει τακτικές μετρήσεις για ανίχνευση υποκλινικών αλλαγών. Η παρέμβαση στο στάδιο 0 έχει καλύτερα αποτελέσματα (Stout et al., 2012).

Οδηγίες Πρόληψης

• Προστασία Άκρου: Αποφυγή αιμοληψιών, ενέσεων και μετρήσεων πίεσης στο προσβεβλημένο άκρο. Χρήση αντηλιακού, αποφυγή εγκαυμάτων και ακραίων θερμοκρασιών.
• Διατήρηση Υγιούς Βάρους: Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο και επιδεινώνει το λεμφοίδημα.
• Σταδιακή Επιστροφή σε Δραστηριότητες: Αποφυγή απότομων αυξήσεων στη φυσική δραστηριότητα.

Ψυχοκοινωνικές Επιπτώσεις και Υποστήριξη

Το λεμφοίδημα επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής, προκαλώντας άγχος, κατάθλιψη και κοινωνική απομόνωση. Οι γυναίκες αντιμετωπίζουν προκλήσεις στην εικόνα σώματος, τη λειτουργικότητα και την κοινωνική συμμετοχή. Η ψυχολογική υποστήριξη, οι ομάδες αλληλοϋποστήριξης και η εκπαίδευση είναι σημαντικά συμπληρωματικά στοιχεία τής θεραπείας. Η συμμετοχή σε ομάδες ασθενών βελτιώνει την προσαρμογή και παρέχει πρακτικές συμβουλές από γυναίκες με παρόμοιες εμπειρίες.

Συμπεράσματα

Το δευτεροπαθές λεμφοίδημα μετά από καρκίνο μαστού αποτελεί χρόνια κατάσταση που απαιτεί ολιστική και πολυπαραγοντική προσέγγιση. Η Ολοκληρωμένη Αποσυμφορητική Θεραπεία παραμένει η θεραπεία επιλογής, συνδυάζοντας λεμφική παροχέτευση, συμπιεστική θεραπεία, θεραπευτικές ασκήσεις και φροντίδα δέρματος. Η πρόληψη μέσω προεγχειρητικής εκπαίδευσης, προληπτικής φυσικοθεραπείας και έγκαιρης ανίχνευσης είναι κρίσιμη για τη μείωση της επίπτωσης και τη βελτίωση των αποτελεσμάτων. Η συνεχής έρευνα και η εξέλιξη των θεραπευτικών μεθόδων προσφέρουν ελπίδα για καλύτερη διαχείριση αυτής της επίπονης κατάστασης. Η διεπιστημονική προσέγγιση με τη συνεργασία χειρουργών, ογκολόγων, φυσικοθεραπευτών και ψυχολόγων είναι απαραίτητη για την παροχή βέλτιστης φροντίδας και την υποστήριξη των γυναικών στην πορεία τους προς την ανάρρωση και την προσαρμογή.

Πηγές

• Badger, C. M., Peacock, J. L., & Mortimer, P. S. (2004). A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer, 101(6), 1391-1397.
• Baxter, G. D., Liu, L., Petrich, S., Gisselman, A. S., Chapple, C., Anders, J. J., & Tumilty, S. (2017). Low level laser therapy (Photobiomodulation therapy) for breast cancer-related lymphedema: a systematic review. BMC Cancer, 17(1), 833.
• Brorson, H. (2016). Liposuction in lymphedema treatment. Journal of Reconstructive Microsurgery, 32(1), 56-65.
• Campisi, C., Davini, D., Bellini, C., Taddei, G., Villa, G., Fulcheri, E., ... & Boccardo, F. (2010). Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphedema. Microsurgery, 30(3), 246-253.
• Cheng, M. H., Huang, J. J., Wu, C. W., Yang, C. Y., Lin, C. Y., Henry, S. L., & Kolios, L. (2013). The mechanism of vascularized lymph node transfer for lymphedema: natural lymphaticovenous drainage. Plastic and Reconstructive Surgery, 131(4), 570e-575e.
• Damstra, R. J., Voesten, H. G., van Schelven, W. D., & van der Lei, B. (2008). Lymphatic venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary arm lymphedema. A prospective study of 11 LVA procedures in 10 patients with breast cancer related lymphedema and a critical review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment, 113(2), 199-206.
• DiSipio, T., Rye, S., Newman, B., & Hayes, S. (2013). Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology, 14(6), 500-515.
• Feldman, J. L., Stout, N. L., Wanchai, A., Stewart, B. R., Cormier, J. N., & Armer, J. M. (2012). Intermittent pneumatic compression therapy: a systematic review. Lymphology, 45(1), 13-25.
• Lasinski, B. B., McKillip Thrift, K., Squire, D., Austin, M. K., Smith, K. M., Wanchai, A., ... & Armer, J. M. (2012). A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011. PM&R, 4(8), 580-601.
• McLaughlin, S. A., Wright, M. J., Morris, K. T., Giron, G. L., Sampson, M. R., Brockway, J. P., ... & Klimberg, V. S. (2008). Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements. Journal of Clinical Oncology, 26(32), 5213-5219.
• Rockson, S. G., & Rivera, K. K. (2008). Estimating the population burden of lymphedema. Annals of the New York Academy of Sciences, 1131(1), 147-154.
• Schmitz, K. H., Ahmed, R. L., Troxel, A. B., Cheville, A., Lewis-Grant, L., Smith, R., ... & Chittams, J. (2010). Weight lifting for women at risk for breast cancer–related lymphedema: a randomized trial. JAMA, 304(24), 2699-2705.
• Stout, N. L., Pfalzer, L. A., Springer, B., Levy, E., McGarvey, C. L., Danoff, J. V., ... & Soballe, P. W. (2012). Breast cancer-related lymphedema: comparing direct costs of a prospective surveillance model and a traditional model of care. Physical Therapy, 92(1), 152-163.
• Torres Lacomba, M., Yuste Sánchez, M. J., Zapico Goñi, A., Prieto Merino, D., Mayoral del Moral, O., Cerezo Téllez, E., & Minayo Mogollón, E. (2010). Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ, 340, b5396.
• Tsai, H. J., Hung, H. C., Yang, J. L., Huang, C. S., & Tsauo, J. Y. (2009). Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Supportive Care in Cancer, 17(11), 1353-1360.
• Warren, L. E., Miller, C. L., Horick, N., Skolny, M. N., Jammallo, L. S., Sadek, B. T., ... & Taghian, A. G. (2014). The impact of radiation therapy on the risk of lymphedema after treatment for breast cancer: a prospective cohort study. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 88(3), 565-571.