Το Σύνδρομο Θωρακικής Εξόδου συνιστά μια ετερογενή και αμφιλεγόμενη νοσολογική οντότητα με σημαντικές επιπτώσεις στην καθημερινή λειτουργία και δραστηριότητα του ατόμου.

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Thoracic Outlet Syndrome, TOS) αποτελεί μία κλινική οντότητα που περιλαμβάνει συμπτώματα τα οποία προκύπτουν από συμπίεση του νευροαγγειακού δεματίου στην περιοχή τής θωρακικής εξόδου. Η συμπίεση αυτή μπορεί να επηρεάσει το βραχιόνιο πλέγμα, την υποκλείδιο αρτηρία, ή την υποκλείδιο φλέβα, οδηγώντας σε ποικίλη συμπτωματολογία. Αν και το σύνδρομο έχει περιγραφεί εδώ και περισσότερο από έναν αιώνα, η διάγνωση και η θεραπεία του παραμένουν προκλήσεις λόγω της ετερογένειας της κλινικής εικόνας και της απουσίας ειδικών διαγνωστικών δοκιμασιών (Illig et al., 2016). Η σημασία τού συνδρόμου τής θωρακικής εξόδου είναι κλινικά και κοινωνικά σημαντική, καθώς αφορά κυρίως νεότερους ενήλικες σε παραγωγική ηλικία, με συμπτώματα που μπορεί να περιορίζουν την ικανότητα για εργασία και καθημερινές δραστηριότητες. Η φυσικοθεραπεία έχει καθιερωθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής, καθώς επιτρέπει τη συντηρητική διαχείριση και την αποκατάσταση λειτουργικότητας, χωρίς την ανάγκη χειρουργικής παρέμβασης στις περισσότερες περιπτώσεις (Hooper et al., 2010).

Παθοφυσιολογία και ταξινόμηση

Το σύνδρομο διακρίνεται σε τρεις κύριες κατηγορίες:

1. Νευρογενές  – το πιο συχνό (περίπου 90% των περιπτώσεων), το οποίο οφείλεται σε συμπίεση του βραχιόνιου πλέγματος.
2. Φλεβικό – που προκαλείται από απόφραξη ή θρόμβωση της υποκλείδιας φλέβας.
3. Αρτηριακό – το σπανιότερο, που οφείλεται σε συμπίεση της υποκλείδιας αρτηρίας (Illig et al., 2016).

Οι αιτίες συμπίεσης περιλαμβάνουν ανατομικές παραλλαγές, υπερτροφία ή σπασμό σκαληνών μυών, υπερβολικό μήκος τής πρώτης πλευράς, ουλώδη ιστό μετά από τραύμα, αλλά και λειτουργικούς παράγοντες όπως κακή στάση σώματος και επαναλαμβανόμενες κινήσεις άνω άκρων (Sanders et al., 2007). Η παθοφυσιολογία σχετίζεται τόσο με μηχανική πίεση, όσο και με φλεγμονώδεις διεργασίες που οδηγούν σε νευροπάθεια, φλεβική συμφόρηση, ή ισχαιμία ανάλογα με την αιτία. Το γεγονός αυτό εξηγεί τη μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων και δυσχεραίνει τη διάγνωση.

Διάγνωση και κλινική εικόνα

Η διάγνωση βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό και στη φυσική εξέταση. Συμπτώματα όπως πόνος στον αυχένα, στον ώμο, ή στο άνω άκρο, παραισθησίες, αδυναμία, οίδημα, ή αλλαγές χρώματος στο χέρι είναι ενδεικτικά. Οι κλασικές κλινικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν τα Adson’s, Roos (Elevated Arm Stress Test), Wright’s και Costoclavicular test. Ωστόσο, η ευαισθησία και η ακρίβεια αυτών των δοκιμασιών παραμένουν χαμηλές (Gillard et al., 2001). Το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση από άλλες νευροπάθειες, ενώ απεικονιστικές μέθοδοι όπως το MRI, CT αγγειογραφία και Doppler υπερηχογράφημα χρησιμοποιούνται κυρίως σε αγγειακές μορφές (Demondion et al., 2006). Παρά τις τεχνολογικές εξελίξεις, το σύνδρομο της θωρακικής εξόδου εξακολουθεί να θεωρείται διάγνωση αποκλεισμού.

Θεραπευτικές στρατηγικές

Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική, ή χειρουργική. Η σύγχρονη βιβλιογραφία υποστηρίζει τη συντηρητική διαχείριση ως πρώτη επιλογή, ιδίως στο νευρογενές σύνδρομο, με ποσοστά επιτυχίας που φτάνουν το 60–70% (Hooper et al., 2010). Η χειρουργική επέμβαση (εκτομή πρώτης πλευράς, scalenectomy, αποκατάσταση αγγειακής ροής) ενδείκνυται κυρίως σε αποτυχημένη συντηρητική θεραπεία, ή σε σοβαρές αγγειακές επιπλοκές (Illig et al., 2016).

Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί το θεμέλιο της συντηρητικής αντιμετώπισης. Στόχος της είναι να μειώσει τη συμπίεση, να βελτιώσει τη στάση και τη λειτουργία, να ενισχύσει τη νευρομυϊκή ισορροπία και να ανακουφίσει τα συμπτώματα. Οι τεχνικές που περιγράφονται στη βιβλιογραφία περιλαμβάνουν:

1. Ασκήσεις διάτασης: Ειδικά για τους σκαληνούς μύες και τον ελάσσονα θωρακικό (pectoralis minor). Η διάταση αυτών των μυών μειώνει την πρόσθια έλξη τής ωμικής ζώνης και ανοίγει τον θωρακικό χώρο (Brantigan & Roos, 2004).
2. Ασκήσεις ενδυνάμωσης: Στοχεύουν στους σταθεροποιητές τής ωμοπλάτης (κάτω τραπεζοειδής, ρομβοειδείς, πρόσθιος οδοντωτός) για την αποκατάσταση της ορθής θέσης τής ωμοπλάτης και την αποφυγή προώθησής της (Ha et al., 2012).
3. Νευροδυναμικές τεχνικές: Ασκήσεις κινητοποίησης του βραχιονίου πλέγματος (neural gliding/mobilization) βελτιώνουν την κινητικότητα των νευρικών δομών και μειώνουν τα συμπτώματα παραισθησίας (Nee & Butler, 2006).
4. Χειροθεραπεία και κινητοποίηση: Η κινητοποίηση της αυχενικής και θωρακικής μοίρας, συμβάλλει στην αποσυμπίεση και στη βελτίωση της κινητικότητας (Mekhail et al., 2011).
5. Επανεκπαίδευση στάσης: Εντατική εκπαίδευση στη διατήρηση ουδέτερης αυχενικής θέσης, και βελτίωση εργονομίας σε εργασιακό/καθημερινό πλαίσιο (Hooper et al., 2010).
6. Αναπνευστική επανεκπαίδευση: Επικεντρώνεται στη διαφραγματική αναπνοή και στη μείωση της υπερδραστηριότητας των επικουρικών αναπνευστικών μυών (σκαληνοί, στερνοκλειδομαστοειδής), οι οποίοι συχνά συμβάλλουν στη συμπτωματολογία (Brantigan & Roos, 2004).

Σύμφωνα με μελέτες, προγράμματα διάρκειας 3–6 μηνών με τακτική παρακολούθηση από φυσικοθεραπευτή μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική βελτίωση σε μεγάλο ποσοστό ασθενών, μειώνοντας την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση (Mekhail et al., 2011).

Συντηρητική vs Χειρουργική Αντιμετώπιση

Η σύγκριση των δύο στρατηγικών δείχνει ότι η φυσικοθεραπεία αποτελεί την πρώτη ασφαλή επιλογή, ιδιαίτερα για ασθενείς με ήπια έως μέτρια νευρογενή συμπτώματα. Αντίθετα, οι ασθενείς με προχωρημένες αγγειακές μορφές απαιτούν συχνά χειρουργική αποκατάσταση λόγω κινδύνου ισχαιμίας ή θρόμβωσης (Illig et al., 2016). Η χειρουργική θεραπεία παρουσιάζει ποσοστά επιτυχίας 70–90% σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, ωστόσο συνοδεύεται από κινδύνους επιπλοκών, όπως νευρική βλάβη, αιμορραγία, ή υποτροπή (Sanders et al., 2007). Αντίθετα, η συντηρητική θεραπεία είναι ασφαλέστερη και αποτελεσματική για την πλειονότητα των περιπτώσεων.

Συζήτηση – μελλοντικές κατευθύνσεις

Η ετερογένεια του συνδρόμου τής θωρακικής εξόδου απαιτεί εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση. Η φυσικοθεραπεία αποτελεί όχι μόνο το πρώτο βήμα, αλλά και ουσιαστικό εργαλείο στη μακροχρόνια διαχείριση. Νεότερες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση εξατομικευμένων προγραμμάτων που συνδυάζουν φυσικοθεραπευτικές τεχνικές με εργονομικές παρεμβάσεις, προσαρμοσμένες στις καθημερινές απαιτήσεις τού ασθενούς (Ha et al., 2012). Η έρευνα μελλοντικά πρέπει να επικεντρωθεί σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές μεγάλης κλίμακας, ώστε να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα συγκεκριμένων φυσικοθεραπευτικών πρωτοκόλλων, καθώς μέχρι σήμερα η πλειονότητα των δεδομένων προέρχεται από μικρές σειρές ή μελέτες παρατήρησης. Επίσης, η χρήση εργαλείων όπως η λειτουργική μαγνητική τομογραφία και η βιομηχανική ανάλυση κίνησης μπορεί να δώσει καλύτερη κατανόηση της παθομηχανικής τού συνδρόμου.

Συμπεράσματα

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου παραμένει μία σύνθετη και δύσκολη στη διαχείριση κλινική κατάσταση. Η φυσικοθεραπεία κατέχει κεντρικό ρόλο στη συντηρητική αντιμετώπιση, με τεχνικές που στοχεύουν στην αποσυμπίεση, στη βελτίωση της στάσης, στη νευροδυναμική αποκατάσταση και στην εκπαίδευση του ασθενούς. Τα δεδομένα τής σύγχρονης βιβλιογραφίας επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα αυτών των παρεμβάσεων, ιδίως στο νευρογενές σύνδρομο, ενώ η χειρουργική θεραπεία παραμένει αναγκαία μόνο σε σοβαρές, ή ανθεκτικές περιπτώσεις. Η μελλοντική έρευνα οφείλει να καθορίσει σαφέστερα πρωτόκολλα και κριτήρια επιλογής ασθενών, ώστε να βελτιστοποιηθεί η θεραπευτική προσέγγιση.

Πηγές

• Brantigan, C. O., & Roos, D. B. (2004). Etiology of neurogenic thoracic outlet syndrome. Hand Clinics, 20(1), 17–22.
• Demondion, X., Herbinet, P., Van Sint Jan, S., Boutry, N., Chantelot, C., & Cotten, A. (2006). Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics, 26(6), 1735–1750.
• Gillard, J., Pérez-Cousin, M., Hachulla, E., Remy, J., Hurtevent, J. F., & Vinckier, L. (2001). Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine, 68(5), 416–424.
• Ha, S. M., Kwon, O. Y., Cynn, H. S., Lee, W. H., Park, K. N., & Kim, S. H. (2012). Selective activation of the lower trapezius muscle during prone arm lifting exercises with different shoulder external rotation positions. Manual Therapy, 17(3), 236–241.
• Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(3), 132–138.
• Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Thompson, R., Jordan, S., … & Sanders, R. J. (2016). Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery, 64(3), e23–e35.
• Mekhail, P. I., Ebraheim, N. A., Jackson, W. T., Yeasting, R. A., & Randolph, B. J. (2011). Thoracic outlet syndrome: review of anatomy, diagnosis, and treatment. Orthopedic Clinics, 32(3), 421–429.
• Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Management of peripheral neuropathic pain: integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence. Physical Therapy in Sport, 7(1), 36–49.
• Sanders, R. J., Hammond, S. L., & Rao, N. M. (2007). Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery, 46(3), 601–604.