Η ορολογία "σύνδρομο πρόσκρουσης" χρησιμοποιείται συχνά για να δικαιολογήσει πόνο στη περιοχή του ώμου. Ένας όρος μάλλον αόριστος. Αξία έχει να μπορέσουμε να αντιληφθούμε τον μηχανισμό που προκαλεί τον πόνο του ασθενή.

 Στη πραγματικότητα επιβάλλεται να απαντήσουμε σε τρία ερωτήματα:

1. Ποια είναι η περιοχή της πρόσκρουσης
2. Ποιες δομές εμπλέκονται
3. Ποια η αιτία της πρόσκρουσης

Η απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα θα καθορίσει το θεραπευτικό πλάνο, ενισχύοντας την αποτελεσματικότητα του.

Ποια είναι η περιοχή της πρόσκρουσης;

Αυτή η ερώτηση αναφέρεται στον ακριβή προσδιορισμό της περιοχής του πέταλου των στροφέων όπου διαπιστώνεται η πρόσκρουση. Μπορεί να είναι είτε στη περιοχή του θύλακα, είτε στην αρθρική περιοχή. Η περιοχή του θύλακα, αποτελεί τη πιο συνηθισμένη αιτία πόνου, βρίσκεται στην έξω πλευρά του πέταλου των στροφέων, όπως δείχνει το κόκκινο τόξο στη φωτογραφία.Το πράσινο τόξο δείχνει την έσω αρθρική περιοχή της πρόσκρουσης.

Ποιες δομές εμπλέκονται;

Όπως φαίνεται στην εικόνα ο υπακρωμιακός χώρος είναι πολύ περιορισμένος. Στη πραγματικότητα το διάστημα είναι ανύπαρκτο, ενώ διέρχονται από αυτό αρκετές δομές, περιλαμβανομένων το πέταλο των στροφέων και του υπακρωμιακού θύλακα. Άρα λοιπόν το ερώτημα αφορά περισσότερο την περιοχή πρόσκρουσης, δηλαδή αν πρόκειται για τον θύλακα ή την υπακρωμιακή περιοχή. Φυσικά πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη ότι στένεμα του χώρου συμβαίνει κάθε φορά που το χέρι κινείται, αυτό κρίνεται ως παθολογικό όταν είναι υπερβολικό η αφύσικο.

Ποια η αιτία της πρόσκρουσης;

 Για να απαντήσουμε στο ερώτημα επιβάλλεται να διευκρινιστεί αν πρόκειται για "βασικό" ή για "δευτερεύον" σύνδρομο πρόσκρουσης.

Το "βασικό" σύνδρομο πρόσκρουσης, σημαίνει πως είναι η βασική αιτία πόνου του ασθενή. Τέτοια περίπτωση είναι για παράδειγμα όταν υπάρχουν ανατομικές ιδιαιτερότητες που αφορούν το ακρώμιο του ασθενή.

Το "δευτερεύον" σύνδρομο πρόσκρουσης, σημαίνει ότι προκαλείται ως αποτέλεσμα των δραστηριοτήτων του ασθενή, της στάσης του, της απώλειας της σταθερότητας της άρθρωσης ή μυϊκής ανισορροπίας, με αποτέλεσμα μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές στη περιοχή του ώμου. Για παράδειγμα: Βασική λειτουργία των μυών γύρω από την άρθρωση του ώμου είναι η διατήρηση της κεφαλής του βραχιονίου οστού επικεντρωμένη μέσα στον γληνοειδή βόθρο ενώ ταυτόχρονα επιβάλλουν μια δύναμη με φορά προς τα κάτω επί της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Σε εκείνους τους ασθενείς με κυρτούς ώμους, ο μηχανικός άξονας στο γληνοειδή βόθρο έχει μεταβληθεί, με αποτέλεσμα ο εγκέφαλος να ενεργοποιεί μύες, που υπό φυσιολογικές συνθήκες θα βρισκόντουσαν σε ανάπαυση, όπως η άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ, ο ανελκτήρ της ωμοπλάτης, ο ελάσσων θωρακικός και ο δελτοειδής. Λόγω αυτής της διαταραχής στη λειτουργικότητα, η συνεχής σύσπαση ή ακόμη και ο προκαλούμενος σπασμός ή τελικά η πρόκληση μυοπεριτονανιακών σημείων πυροδότησης πόνου (trigger points) σε αυτούς τους μύες, υπονομεύει τη σταθερότητα στη περιοχή, προκαλώντας στρέβλωση, αποτέλεσμα της οποίας είναι να στριμώχνεται η κεφαλή του βραχιονίου οστού στη κορυφή του γληνοειδή βόθρου. Στη προσπάθεια απαγωγής του ώμου στις 90°, ο υπερακάνθιος τένοντας ακουμπά στο ακρώμιο, προκαλώντας μικρό-φθορές, ίνωση και πιθανόν τενοντοπάθεια. Άλλη αιτία για το "δευτερεύον" σύνδρομο πρόσκρουσης είναι λειτουργικοί περιορισμοί στον ώμο, την ωμοπλάτη ακόμη και στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Κλινικές δοκιμασίες

Δυο είναι οι περισσότερο δημοφιλής δοκιμασίες:

• Neer test: Ο εξεταστής σταθεροποιεί με το ένα χέρι την ωμοπλάτη του ασθενή, ενώ με το άλλο παθητικά ανυψώνει τον χέρι και τον ώμο του, παρατηρώντας την κίνηση της κεφαλής του βραχιονίου οστού.
• Hawkins test: Ο εξεταστής ανυψώνει το χέρι του ασθενή σε απαγωγή 90° και το οδηγεί σε έσω στροφή, "τρίβοντας" το πέταλο κάτω από την υπακρωμιακή αψίδα.

Αυτές οι κλινικές δοκιμασίες μας δίνουν πληροφορίες για τον τύπο του συνδρόμου πρόσκρουσης που έχουμε να αντιμετωπίσουμε. Εμπλέκουν κυρίως της πρόσθιες δομές, άρα με τις δοκιμασίες αυτές αξιολογούμε την περιοχή με την μεγαλύτερη ευπροσβλητότητα.

 Το Hawkins test μπορεί να τροποποιηθεί και να εφαρμοστεί με μια περισσότερο οριζόντια απαγωγή του άκρου.

Άλλη δοκιμασία είναι να ζητήσουμε από τον ασθενή να πιάσει τον αντίθετο ώμο και ενεργητικά να ανυψώσει τους ώμο του.

Ενδέχεται όλες οι δοκιμασίες να είναι θετικές, δηλαδή να παράγουν συμπτώματα στον ασθενή, αλλά μας δίνουν τη δυνατότητα να προσδιορίσουμε την ακριβή περιοχή του συνδρόμου πρόσκρουσης (ακρώμιο Vs ακρωμιοκορακοειδή αψίδα) παρατηρώντας τις ανεπαίσθητες αλλαγές στη συμπτωματολογία.

Έσω αρθρική περιοχή πρόσκρουσης

Αυτός ο τύπος πρόσκρουσης είναι συνηθισμένος σε ασθενείς με έντονες δραστηριότητες πάνω από το επίπεδο του ώμου, όπως για παράδειγμα σε αθλητές τένις που χρησιμοποιούν το χέρι τους σε πλήρη έξω στροφή (tennis serve). Καθώς το χέρι έρχεται σε πλήρη έξω στροφή, η κεφαλή του βραχιονίου γλιστρά ελαφρά προς τα εμπρός, προκαλώντας πρόσκρουση στη κάτω επιφάνεια του πέταλου με την άνω - οπίσθια επίχείλια στεφάνη.

Κλινική δοκιμασία

Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση. Το χέρι του είναι έξω από το χείλος του κρεβατιού. Ο εξεταστής φέρει το χέρι του ασθενή σε απαγωγή και έξω στροφή 90°. Σε αντίθεση με τον ασθενή που έχει αστάθεια στον ώμο, κάποιος με εσωτερική πρόσκρουση δεν θα εμφανίσει συμπτώματα. Θα εμφανίσει ένα συγκεκριμένο σημείο ευαισθησίας με πόνου στην άνω οπίσθια περιοχή του ώμου. Όταν ο εξεταστής επανατοποθετήσει τον ώμο, δίνοντας μια μικρή οπίσθια ολίσθηση της κεφαλής του βραχιονίου, ο πόνος υποχωρεί.

Θεραπευτικές επιλογές

Θεραπεία υπακρωμιακής πρόσκρουσης

Μιας αποτελεσματικής θεραπεία πρέπει να προηγηθεί η διαφοροποίηση μεταξύ της ακρωμιακής και ακρωμιοκορακοειδής πρόσκρουσης. Παρόλο που η θεραπευτική προσέγγιση μεταξύ των δυο είναι σχεδόν παρόμοια, στη περίπτωση της ακρωμιοκορακοειδούς πρόσκρουσης πρέπει να είμαστε προσεκτικοί σε κινήσεις και διατάσεις με οριζόντια απαγωγή. Επίσης πρέπει να αποφεύγονται κινήσεις ανύψωσης στο οβελιαίο επίπεδο ή ασκήσεις οριζόντιας απαγωγής.

Βασικό ή δευτερεύον σύνδρομο πρόσκρουσης

Σε δευτερεύον σύνδρομο πρόσκρουσης, ανεξάρτητα από την επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης (για τη μείωση φλεγμονής και άλλων συμπτωμάτων), πρέπει να αντιμετωπίζεται πιο σφαιρικά. Δηλαδή να αξιολογείται η στάση του σώματος, μυϊκή ανισορροπία, περιορισμός του εύρους των κινήσεων και δραστηριότητες.

Έσω πρόσκρουση

Το σύνδρομο της έσω πρόσκρουσης προκαλείται δευτερευόντως όταν προηγηθεί αδυναμία στο πέταλο των στροφέων μυών, κακουχία ή απώλεια της δυναμικής σταθεροποίησης της άρθρωσης. Ακριβώς σε αυτά πρέπει να επικεντρώσουμε τις προσπάθειες μας.

ΠΗΓΗ

 Shoulder Impingement: 3 Keys to Assessment and Treatment, Mike Reinold.com