Το σύνδρομο πρόσκρουσης στον ώμο ή υπακρωμιακή πρόσκρουση ή επώδυνο τόξο ή σύνδρομο του υπερακανθίου μυός ή ώμος του κολυμβητή ή ώμος του ρίπτη, είναι ένα κλινικό σύνδρομο που εμφανίζεται όταν οι τένοντες των μυών του στροφικού πετάλου (υπερακάνθιος, υπακάνθιος, υποπλάτιος και ελάσσων στρογγύλος), στη προσπάθεια ανύψωσης του άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου, προσκρούουν με το ακρώμιο στο πέρασμα τους μέσα από τον υπακρωμιακό χώρο, τον χώρο δηλαδή κάτω από το ακρώμιο και πάνω από τη κεφαλή του βραχιονίου οστού.

Το αποτέλεσμα είναι ερεθισμός και φλεγμονή. Αυτό οδηγεί σε αδυναμία, πόνο και απώλεια της κίνησης στην άρθρωση του ώμου. Ο πόνος επιδεινώνεται με κινήσεις του άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου και τις βραδινές ώρες, κυρίως αν ο ασθενής ξαπλώνει πάνω στην προσβεβλημένη άρθρωση. Η εμφάνιση του πόνου μπορεί να είναι οξεία συνέπεια τραυματισμού ή προοδευτική συνήθως λόγω επαναλαμβανόμενης κακής στάσης ή κινήσεων. Σε προσπάθεια ανύψωσης του άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου, ο υπακρωμιακός χώρος φυσιολογικά στενεύει. Οτιδήποτε συμβάλει σε περαιτέρω στένωση αυτού του χώρου, είναι ικανό να προκαλέσει πρόσκρουση των τενόντων του πέταλου των στροφέων και κυρίως του τένοντα του υπερακανθιού μυός στο ακρώμιο. Η επιπλέον στένωση μπορεί να προκληθεί από οστεόφυτό στο ακρώμιο που προβάλλει στον υπακρωμιακό χώρο, από οστεοαρθρίτιδα στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση και από την ποικιλία στη μορφολογία της άκρης του ακρωμίου. Άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν σύνδρομο πρόσκρουσης είναι: εκφύλιση ή ασβεστοποίηση του κορακοακρωμιακού συνδέσμου, τραυματισμός στο πέταλο των στροφέων και μυϊκή αδυναμία, που οδηγεί σε αδυναμία σταθεροποίησης της κεφαλής του βραχιονίου κατά τη διάρκεια των κινήσεων της άρθρωσης, επιτρέποντας τη μετακίνηση της κεφαλής προς τα εμπρός.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ

Η ωμοπλάτη διαδραματίζει έναν σημαντικό ρόλο στο σύνδρομο πρόσκρουσης του ώμου. Οι μύες που συνθέτουν το πέταλο των στροφέων προσφύονται στην επιφάνεια της ωμοπλάτης και είναι υπεύθυνοι για την έσω και έξω στροφή στην γληνοβραχιόνια άρθρωση, μαζί με την απαγωγή στον βραχίονα. Ο δικέφαλος, ο τρικέφαλος και ο δελτοειδής μυς προσφύονται στην κορακοειδή απόφυση, στο υπεργληνοειδή φύμα της ωμοπλάτης, στο υπογληνοειδή φύμα της ωμοπλάτης και στην ωμοπλατιαία άκανθα. Οι μύες αυτοί είναι υπεύθυνοι για αρκετές δράσεις στην γληνοβραχιόνια άρθρωση. Μια τρίτη ομάδα μυών, που είναι υπεύθυνοι κυρίως για την σταθεροποίηση και στροφή της ωμοπλάτης περιλαμβάνει: τον τραπεζοειδή μυ, τον πρόσθιο οδοντωτό μυ, τον ανελκτήρα της ωμοπλάτης και τον ρομβοειδή μυ. Κάθε μια από αυτές τις μυϊκές ομάδες έχει τον δικό της ρόλο στην ομαλή λειτουργικότητα της ωμοπλάτης. Επιβάλλετε η αρμονική συνεργασία μεταξύ τους ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε παθολογία στην άρθρωση του ώμου. Στην ανύψωση του άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου, όπως για παράδειγμα στη προσπάθεια ρήξης ενός αντικειμένου, ανυψώνεται το ακρώμιο ώστε να αποφευχθεί η πρόσκρουση με τους τένοντες από το πέταλο των στροφέων. Αν λόγω διαταραγμένης λειτουργικότητας στην ωμοπλάτη δεν επιτευχθεί αυτή η ανύψωση, τότε προκύπτει  το σύνδρομο πρόσκρουσης.

ΜΥΘΟΣ ή ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΥΤΟ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ;

Υπάρχει σκεπτικισμός αν πράγματι υπάρχει αυτό το σύνδρομο. Αυτό συμβαίνει γιατί δεν επιβεβαιώνεται η υπόθεση του συνδρόμου πρόσκρουσης από την έρευνα. Αναλυτικά:

1- Σύμφωνα με μελέτες (Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, Greller M.Interobserver reliability of acromial morphology classification: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6:286-7, Peh WC, Farmer TH, Totty WG. Acromial arch shape:assessment with MR imaging" Radiology 1995; 195:501-5) η αναγνώριση των διαφόρων τύπων στη μορφολογία του ακρωμίου είναι φτωχή μεταξύ των παρατηρητών.
2- Μελέτη με τη χρήση υπολογιστή και τρισδιάστατη απεικόνιση του ώμου, απέτυχε να υποστηρίξει τη πρόσκρουση των τενόντων του πέταλου των στροφέων σε οποιοδήποτε τμήμα του ακρωμίου, σε διαφορετικές θέσεις (Chang EY, Moses DA, Babb JS, Schweitzer ME. Shoulder impingement: objective 3D shape analysis of acromial morphologic features" Radiology 2006; 239:497-505).
3- Η πλειοψηφία των περιπτώσεων, με μερική ρήξη στους τένοντες του πέταλου των στροφέων, δεν προκύπτει στις ίνες πάνω από την επιφάνεια του θύλακα, όπου λαμβάνει χώρα μηχανική τριβή από το ακρώμιο (Loehr J, Uhthoff H. The pathogenesis of degenerative rotator cuff tears. Orthopedic Trans 1987; 11:237-44,Ogata S, Uhthoff HK. Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop Relat Res 1990; 254:39-48).
4- Αναφέρεται σε μελέτες ότι η ρήξη στο πέταλο των στροφέων είναι υπεύθυνη για την δημιουργία οστεοφύτων στο ακρώμιο και όχι το αντίθετο (Thompson WO, Debski RE, Boardman ND, et al. A biomechanical analysis of rotator cuff deficiency in a cadaveric model. Am J Sports Med 1996; 24:286-92, Chambler AF, Pitsillides AA, Emery RJ. Acromial spur formation in patients with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12:314-21, Sarkar K, Taine W, Uhthoff HK. The ultrastructure of the coracoacromial ligament in patients with chronic impingement syndrome. Clin Orthop Relat Res 1990; 254:49-54, Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, et al. (1988). "Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera". J Bone Joint Surg Am 70: 1224–30).
5- Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η ακρωμιοπλαστική δεν είναι απαραίτητη για την επιτυχή αντιμετώπιση της ρήξης στο πέταλο των στροφέων (Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, et al. (2012). "American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on optimizing the management of rotator cuff problems". J Bone Joint Surg Am 94: 163–7. doi:10.2106/jbjs.k.01368).

Συμπερασματικά, παρόλο που το σύνδρομο της πρόσκρουσης στον ώμο παραμένει δημοφιλή, η έλλειψη αποδείξεων υποδεικνύει ότι πιθανά δεν παίζει σημαντικό ρόλο στη παθολογία του πέταλου των στροφέων (Arend CF. Ultrasound of the Shoulder. Master Medical Books, 2013).

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΣΤΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Σύμφωνα με τον Νευρολόγο Vladimir Janda MD, υπάρχουν δυο προσεγγίσεις για να οριοθετηθούν οι μυοσκελετικές παθολογίες: η δομική και η λειτουργική. Η δομική επικεντρώνεται σε βλάβες στη μυοσκελετική δομή, όπως τενοντοπάθεια, συνδεσμική κάκωση κ.α. Η λειτουργική προσέγγιση εξετάζει τους παράγοντες που συνεισφέρουν στη δομική βλάβη.

Ας δανειστούμε στοιχεία από άρθρο "Αρθρικός Πόνος - Σύνδρομο του Ταλαντευόμενου Τροχού".

"Η ιδανική ισορροπία στο σώμα απαιτεί, σύμφωνα με τη θέση της άρθρωσης και του έργου που χρειάζεται να παραχθεί, κάποιοι μύες να έχουν τον ρόλο του σταθεροποιητή, ενώ άλλοι να λειτουργούν ως κινητήριες δυνάμεις. Η τέλεια ισορροπία μεταξύ των σταθεροποιητών και των μυών που κινητοποιούν, έχει ως αποτέλεσμα τη βέλτιστη ευθυγράμμιση ή αλλιώς την αρθρική επικέντρωση.

Ας συγκρίνουμε μια άρθρωση με έναν τροχό αυτοκινήτου. Την καλύτερη απόδοση του τροχού την έχουμε όταν το κέντρο του είναι ευθυγραμμισμένο με το κέντρο του άξονα περιστροφής. Αντίθετα, αν υπάρχει απόκλιση, ο τροχός περιστρέφεται με ταλάντωση με τον κίνδυνο μελλοντικού μηχανικού προβλήματος. Κάτι ανάλογο μπορούμε να δούμε στο άνω διαγώνιο σύνδρομο, όπου οι κυρτοί ώμοι και η ολίσθηση της κεφαλής προς τα εμπρός, οδηγούν τις ωμοπλάτες να προβάλλουν προς τα πίσω και αλλαγή στον προσανατολισμό της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Κλινικά αυτό μπορεί να είναι αιτία πρόκλησης τενοντοπάθειας στο πέταλο των στροφέων μυών του ώμου, με ιδιαίτερη εμπλοκή του υπερακάνθιου μυ.

Βασική λειτουργία των μυών γύρω από την άρθρωση του ώμου είναι η διατήρηση της κεφαλής του βραχιονίου οστού επικεντρωμένη μέσα στον γληνοειδή βόθρο ενώ ταυτόχρονα επιβάλλουν μια δύναμη με φορά προς τα κάτω επί της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Σε εκείνους τους ασθενείς με κυρτούς ώμους ο μηχανικός άξονας στο γληνοειδή βόθρο έχει μεταβληθεί, με αποτέλεσμα ο εγκέφαλος να ενεργοποιεί μύες, που υπό φυσιολογικές συνθήκες θα βρισκόντουσαν σε ανάπαυση, όπως η άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ, ο ανελκτήρ της ωμοπλάτης, ο ελάσσων θωρακικός και ο δελτοειδής. Λόγω αυτής της λειτουργίας η συνεχής σύσπαση ή ακόμη και ο προκαλούμενος σπασμός ή η πρόκληση μυοπεριτονανιακών σημείων πυροδότησης πόνου (trigger points) σε αυτούς τους μύες, υπονομεύει τη σταθερότητα στη περιοχή, προκαλώντας στρέβλωση, αποτέλεσμα της οποίας είναι να στριμώχνεται η κεφαλή του βραχιονίου οστού στη κορυφή του γληνοειδή βόθρου. Στη προσπάθεια απαγωγής του ώμου στις 90°, ο υπερακάνθιος τένοντας ακουμπά στο ακρώμιο, προκαλώντας μικρό-φθορές, ίνωση και πιθανόν τενοντοπάθεια".

ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΩΜΟ

Είναι παρατηρημένο πως συνολικά στους ασθενείς με πόνο στον ώμο υπάρχει ένα επαναλαμβανόμενο μοντέλο διαφοροποίησης στη μορφολογία και μηχανική της άρθρωσης του ώμου. Δηλαδή παρατηρούμε ανύψωση και προβολή προς τα εμπρός της άρθρωσης, ανύψωση της 1ης πλευράς που είναι σύστοιχη με τον επώδυνο ώμο, υπόκινητικοτητα στην κλειδοστερνική και ακρωμιοκλειδική ένωση, μυϊκή αδυναμία που οδηγεί σε αστάθεια της περιοχής. Οι αλλαγές αυτές στη στάση έχουν ως αποτέλεσμα αστάθεια στη γληνοβραχιόνια άρθρωση καθώς ο γληνοειδής βόθρος γίνεται περισσότερο κατακόρυφος, λόγω μυϊκής αδυναμίας ιδιαίτερα του πρόσθιου οδοντωτού μυ, που οδηγεί σε απαγωγή, στροφή και φτερούγισμα της ωμοπλάτης. Αυτή η αστάθεια τέλος προκαλεί παρατεταμένη ενεργοποίηση του ανελκτήρα της ωμοπλάτης και της άνω μοίρας του τραπεζοειδή μυ (Janda 1988).

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Από τα προηγούμενα προκύπτει πως έχουμε να κάνουμε περισσότερο με μια άρθρωση που έχει χάσει την επικέντρωση της, την ισορροπία της ή αν προτιμάτε τον προσανατολισμό της. Αρχικά πρέπει να είμαστε σε θέση να αναγνωρίσουμε το διαταραγμένο αυτό μοντέλο σε ασθενείς με πόνο στο ώμο, που συνοδεύεται με περιορισμό στην παθητική ή ενεργητική κίνηση της άρθρωσης. Στη συνέχεια να οργανώσουμε ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα αποκατάστασης, λαμβάνοντας υπόψη τις ατομικές ανάγκες των ασθενών μας. Αξιοσημείωτο είναι πως και ο Mulligan στηρίζεται ακριβώς σε αυτό το μοντέλο αποκατάστασης για την επιτυχή αντιμετώπιση του πόνου στον ώμο. Το ποσοστό επιτυχίας αυτής της προσέγγισης ακόμη και σε ολική ρήξη στον τένοντα του υπερακανθίου μυός είναι πάνω από 75%, όπως δειπνούν σχετικές μελέτες (Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Kuhn JE1, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK,Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR, Wright RW; MOON Shoulder Group, Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Kukkonen J1, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, Aärimaa V).

 ΠΗΓΕΣ

1- Fongemie AE, Buss DD, Rolnick SJ (February 1998). "Management of shoulder impingement syndrome and rotator cuff tears". Am Fam Physician 57 (4): 667–74, 680–2. PMID 9490991.
2- SimonMoyes.com. "What is Subacromial Impingement?".
3-Chen AL, Rokito AS, Zuckerman JD (April 2003). "The role of the acromioclavicular joint in impingement syndrome". Clin Sports Med 22 (2): 343–57. doi:10.1016/S0278-5919(03)00015-2. PMID 12825535.
4- NEER, C. S. (1983). Impingement lesions. Clinical orthopaedics and related research, 173, 70-77.
5- Kibler, BW. (1998). The role of the scapula in athletic shoulder function. The American Journal of Sports Medicine, 26(2), 325-337.
6- Marieb, E. (2005). Anatomy & Physiology (2nd ed.). San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings.
7- Cools, A. , Dewitte, V. , Lanszweert, F. , Notebaert, D. , Roets, A. , et al. (2007). Rehabilitation of scapular muscle balance. The American Journal of Sports Medicine, 35(10), 1744.
8- Koester MC, George MS, Kuhn JE (May 2005). "Shoulder impingement syndrome" 118 (5): 452–5. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.040. PMID 15866244.
9- Marreez, YM; Forman, MD; Brown, SR (May 2013). "Physical examination of the shoulder joint-Part I: Supraspinatus rotator cuff muscle clinical testing". Osteopathic Family Physician 5 (3): 128–134. doi:10.1016/j.osfp.2013.01.005.
10-Oh JH, Kim SH, Kim KH, Oh CH, Gong HS (July 2010). "Modified impingement test can predict the level of pain reduction after rotator cuff repair" 38 (7): 1383–8. doi:10.1177/0363546509359071. PMID 20522833.
11- Lewis JS. (Oct 17, 2008). "Rotator cuff tendinopathy / subacromial impingement syndrome: Is it time for a new method of assessment?". British Journal of sports Medicine 43 (4): 259–64. doi:10.1136/bjsm.2008.052183. PMID 18838403.
12- Taheriazam A, Sadatsafavi M, Moayyeri A (2005). "Outcome predictors in nonoperative management of newly diagnosed subacromial impingement syndrome: a longitudinal study". MedGenMed 7 (1): 63. PMC 1681371. PMID 16369368.
13-Neer CS (January 1972). "Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report". J Bone Joint Surg Am 54 (1): 41–50. PMID 5054450.
14- Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, Greller M.Interobserver reliability of acromial morphology classification: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6:286-7.
15- Peh WC, Farmer TH, Totty WG. Acromial arch shape:assessment with MR imaging" Radiology 1995; 195:501-5.
16- Chang EY, Moses DA, Babb JS, Schweitzer ME. Shoulder impingement: objective 3D shape analysis of acromial morphologic features" Radiology 2006; 239:497-505.
17-Loehr J, Uhthoff H. The pathogenesis of degenerative rotator cuff tears. Orthopedic Trans 1987; 11:237-44.
18 Ogata S, Uhthoff HK. Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop Relat Res 1990; 254:39-48.
19- Thompson WO, Debski RE, Boardman ND, et al. A biomechanical analysis of rotator cuff deficiency in a cadaveric model. Am J Sports Med 1996; 24:286-92
20-Chambler AF, Pitsillides AA, Emery RJ. Acromial spur formation in patients with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12:314-21.
21- Sarkar K, Taine W, Uhthoff HK. The ultrastructure of the coracoacromial ligament in patients with chronic impingement syndrome. Clin Orthop Relat Res 1990; 254:49-54.
22-Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, et al. (1988). "Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera". J Bone Joint Surg Am 70: 1224–30.
23- Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, et al. (2012). "American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on optimizing the management of rotator cuff problems". J Bone Joint Surg Am 94: 163–7. doi:10.2106/jbjs.k.01368.
24- Arend CF. Ultrasound of the Shoulder. Master Medical Books, 2013