Η συντηρητική διαχείριση του πόνου στη μέση με τεχνικές σπονδυλικής ανάταξης και κινητοποίησης, συμπληρωματικά της ιατρικής θεραπείας, βελτιώνει την λειτουργική ικανότητά της.

Ο πόνος στην μέση έχει εξελιχθεί σε ένα κυρίαρχο πρόβλημα υγείας. Επηρεάζει εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως. Σχεδόν 8 στους 10 ανθρώπους, κάποια στιγμή στη διάρκεια της ζωής τους, θα βιώσουν κάποιας μορφή πόνου στην μέση, που θα τους οδηγήσει να αναζητήσουν φροντίδα από έναν φυσικοθεραπευτή. Η σοβαρότητα του πόνου μπορεί να κυμαίνεται από ήπια δυσφορία έως χρόνιο πόνο στη μέση με σημαντικές επιπτώσεις στις καθημερινές δραστηριότητές τους. Η κατανόηση του μηχανισμού που προκαλεί τον πόνο είναι ζωτικής σημασίας για την αποτελεσματική διαχείριση αυτών των καταστάσεων.

Παθολογία του οσφυϊκού δίσκου

Η παθολογία του οσφυϊκού δίσκου αναφέρεται σε μη φυσιολογικές καταστάσεις που επηρεάζουν τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Πιο συνηθισμένη κατάσταση είναι η κήλη στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, γνωστή ως κήλη δίσκου. Αν και συχνά αποκαλείται ολίσθηση δίσκου, ο όρος αυτός είναι λανθασμένος δεδομένου ότι ο δίσκος δεν γλιστράει από τη θέση του.

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι ένας πεπλατυσμένος δίσκος, που βρίσκεται ανάμεσα στα σώματα των σπονδύλων. Αποτελείται από τον πηκτοειδή πυρήνα στο κέντρο του ως το ζελατινοειδές και εύπλαστο μέρος και τον ινώδη δακτύλιο που τον περιβάλει συγκρατώντας τον στην θέση του ο οποίος είναι το πιο σκληρό και ινώδες μέρος του. Ο ρόλος του μεσοσπονδυλίου δίσκου πέρα από το να συνδέει τα σώματα των σπονδύλων μεταξύ τους, είναι να απορροφά και να διαχέει ομαλά της πιέσεις που δέχεται η σπονδυλική μας στήλη στη καθημερινότητα. Η συμπεριφορά του και το σχήμα του κατά την διάρκεια των φορτίσεων μεταβάλλεται για να επανέλθει στη συνέχεια στην αρχική του κατάσταση, δηλαδή πρόκειται για μια ελαστική δομή. Φανταστείτε να πιέζετε με το χέρι σας ένα μπαλόνι που έχετε γεμίσει με νερό πάνω σε μια επιφάνεια. Η πίεση που ασκείτε κάνει το μπαλόνι να απλώνεται πλευρικά εξίσου προς όλες τις κατευθύνσεις. Ο πυρήνας του δίσκου περιέχει νερό για αυτό το λόγο, υπό πίεση απλώνεται πλευρικά εξίσου προς όλες τις κατευθύνσεις. Τις πλευρικές δυνάμεις που αναπτύσσονται δέχεται ο ινώδης δακτύλιος, που περιβάλλει τον πυρήνα. Δηλαδή οι κάθετες δυνάμεις φόρτισης της σπονδυλικής μονάδας, στη πραγματικότητα μετατρέπονται σε πλευρικές δυνάμεις που εξισορροπούνται από τον ινώδη δακτύλιο. Η παρατεταμένη πίεση μπορεί να οδηγήσει τον εσωτερικό πυρήνα να πιέζει τις εξωτερικές δακτυλιοειδείς ίνες με αποτέλεσμα ο πυρήνας να προεξέχει, συνήθως σε οπίσθιο-πλάγια κατεύθυνση αλλάζοντας το σχήμα του δίσκου. Αυτή η αλλαγή επιδρά στις ρίζες των οσφυϊκών νεύρων.

Εκφυλιστικές αλλοιώσεις του δίσκου ή εκφυλιστική νόσος του δίσκου (Degenerative Disk Disease -DDD), αφορά παθολογία του οσφυϊκού δίσκου, που συνήθως σχετίζεται με την εκφύλιση του δίσκου, λόγω της ηλικίας. Καθώς μεγαλώνουμε, οι δίσκοι χάνουν την περιεκτικότητά τους σε νερό, με αποτέλεσμα να συρρικνώνονται και να μειώνεται ο χώρος μεταξύ των παρακείμενων σπονδύλων. Ο μειωμένος χώρος μεταξύ των σπονδύλων στενεύει κατά συνέπεια το μεσοσπονδύλιο τρήμα, δηλαδή το άνοιγμα μέσα από το οποίο εξέρχεται το νεύρο, μια κατάσταση που δυνητικά μπορεί να το επηρεάσει αρνητικά.

Συνηθισμένα συμπτώματα της παθολογίας του οσφυϊκού σπονδύλου είναι φυσικά ο πόνος στη μέση, πόνος που μπορεί να ακτινοβολεί στα κάτω άκρα, μούδιασμα στα κάτω άκρα που συνοδεύεται από δυσφορία σε ορισμένες θέσεις. Τα συμπτώματα αυτά επιδεινώνονται από επαναλαμβανόμενες κακές στάσεις ή παρατεταμένες περιόδους συμπιεστικού φορτίου στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Τα άτομα με παθολογία στον οσφυϊκό δίσκο αναφέρουν ανακούφιση με την κίνηση και δυσφορία στις στατικές στάσεις.

Η κλινική αξιολόγηση μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για την κατάσταση του ατόμου, ωστόσο, απεικονίσεις υψηλής τεχνολογίας, όπως η μαγνητική τομογραφία, είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση των εκτιμήσεων και για ακριβέστερη διάγνωση. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι τα ευρήματα από αυτές τις απεικονίσεις δεν σχετίζονται απαραίτητα με τα συμπτώματα του ασθενή. Σε πολλά ασυμπτωματικά άτομα συχνά στις απεικονιστικές εξετάσεις υπάρχουν ευρήματα οσφυϊκής παθολογίας.  

Η σπονδυλική στήλη είναι κατασκευασμένη για να κινείται. Εξαιτίας κυρίως της επαναλαμβανόμενης κακής στάσης, μικροτραυματισμών και του αδύνατου μυϊκού συστήματος (αποτέλεσμα του τρόπου ζωής μας), προκαλούνται αλλαγές στην ανατομική διάταξη της σπονδυλικής στήλης, δηλαδή αλλάζει η ευθυγράμμιση της. Ο Εγκέφαλος, μέσω των αισθητήρων νεύρων, «αντιλαμβάνεται» τις αλλαγές και ενεργοποιεί τους προσαρμοστικούς μηχανισμούς του. Αξιολογεί το μέγεθος του κινδύνου και δίνει τις κατάλληλες εντολές αντίδρασης για τη προστασία της περιοχής. Η πλέον συνηθισμένη αντίδραση του είναι ο περιορισμός στη κινητικότητα της περιοχής, επιστρατεύοντας προστατευτικό μυϊκό σπασμό. Αυτή η κατάσταση ενδεχομένως να οδηγήσει στη δημιουργία Μυοπεριτονιακών Σημείων Πυροδότησης Πόνου (ΜΣΠΠ) ή Trigger Points (TrP), που ακτινοβολούν πόνο σε άλλα μέρη του σώματος.

Ο Simons και οι συνεργάτες του έδειξαν (1999) ότι όταν υπάρχει στον μυ μειωμένο επίπεδο ATP (τριφωσφορικήαδενοσίνης) και με την παρουσία ασβεστίου, η ακτίνη και η μυοσίνη-στοιχεία των μυών- είναι προγραμματισμένα να κλειδώνουν τον μυ σε θέση βράχυνσης (μειωμένου μήκους μυός). Ως εκ τούτου τα ΜΣΠΠ δρουν αποτελεσματικά στην απουσία του ATP και συνήθως εγκαθίστανται σε ιστούς που επιβαρύνονται με την υποστήριξη μη φυσιολογικής μορφολογίας (ευθυγράμμισης) στο σώμα, ή τις επιπτώσεις επαναλαμβανόμενης κακής στάσης. Έτσι, οι μύες στη περιοχή της  οσφύος γίνονται υπερτονικοί, προκαλούν δυσφορία, πόνο και περιορισμένο εύρος κίνησης. Αυτά τα συμπτώματα επηρεάζουν την ικανότητα του ατόμου να εκτελεί τις καθημερινές του δραστηριότητες.

Αντί να θεωρούμε τα ΜΣΠΠ, γενικά, ως παράγοντα δυσλειτουργίας, ίσως πρέπει να τα θεωρήσουμε ως ένα μηχανισμό βράχυνσης, χαμηλής ενεργειακής κατανάλωσης, τα οποία εγκαθίστανται λόγω της απουσίας διαθέσιμου ATP. Σκοπός του μηχανισμού αυτού είναι να διατηρήσει μια δομική ή τμηματική σταθερότητα, για άμεση η μακροχρόνια προσαρμογή/αντιστάθμιση, και για όσο χρονικό διάστημα αυτό είναι απαραίτητο. Δηλαδή σε τελευταία ανάλυση κάνει εκείνο για το οποίο έχει σχεδιαστεί. Όταν εντοπίσουμε το πρόβλημα και όταν είμαστε σε θέση να το αναγνωρίσουμε, η προσοχή μας θα πρέπει να επικεντρώνεται στο πλαίσιο που δραστηριοποιείται -στην αλλαγή της ευθυγράμμισης του σκελετού- και όχι σε αυτό καθαυτό το ΜΣΠΠ, ακόμη και όταν προκαλεί προβαλλόμενο πόνο.

Μυοπεριτονιακός Πόνος

Οι αλλαγές που περιγράψαμε τελικά θα οδηγήσουν στην πρόκληση μυοπεριτονιακού πόνου, που οφείλεται σε δυσλειτουργία ή παθολογία του μυοπεριτονιακού ιστού. Διακρίνουμε δυο κατηγορίες: τη μηχανική διαταραχή του μυοπεριτονιακού ιστού και τη νευρομυϊκή δυσλειτουργία. Η μηχανική διαταραχή εμφανίζεται όταν μηχανικές δυνάμεις προκαλούν τραυματισμό ή βλάβη στους μυοπεριτονιακούς ιστούς, για παράδειγμα υπερβολικές δυνάμεις συμπίεσης ή εφελκυσμού (διάτασης). Οι τραυματισμοί λόγω διάτασης συμβαίνουν όταν οι μυοπεριτονιακοί ιστοί εκτίθενται σε υψηλά εφελκυστικά φορτία. Η πιο συχνή παθολογία που προκύπτει από υψηλά εφελκυστικά φορτία είναι η μυϊκή καταπόνηση. Να θυμάστε ότι η μυϊκή καταπόνηση είναι συγκεκριμένος τύπος τραυματισμού που υποδηλώνει υπερδιάταση και πιθανή ρήξη των μυϊκών ή τενόντιων ινών. Η νευρομυϊκή δυσλειτουργία συμμετέχει στις ποιο συνηθισμένες αιτίες του πόνου στη μέση. Ο νευρομυϊκός έλεγχος, δηλαδή η αρμονία στη λειτουργικότητα μεταξύ του μυϊκού συστήματος, του νευρικού συστήματος και της σπονδυλικής στήλης εγγυάται τον έλεγχο των κινήσεων και τη σταθερότητα της μέσης. Αν χαθεί, αλλάζουν τα πρότυπα ενεργοποίησης των μυών με αποτέλεσμα την δυσλειτουργία στη περιοχή και τον πόνο.

Θεραπεία

Μη χειρουργικές θεραπείες για την παθολογία του οσφυϊκού δίσκου περιλαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση του πόνου, φυσικοθεραπεία και τεχνικές χειροθεραπείας (manipulation/mobilization, ανατάξεις/κινητοποίηση). Η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά και μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, εξαιτίας της συχνότητας υποτροπής αλλά και των αμφιλεγόμενων αποτελεσμάτων.  

Όταν σχεδιάζουμε ένα πρωτόκολλο αποκατάστασης για την οσφυϊκή παθολογία πρωταρχική εστίαση είναι η αποσυμπίεση στις νευρολογικές δομές.

Μεθοδολογία

Πρώτη προτεραιότητα είναι η αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενή, η κατανόηση του μηχανισμού που προκάλεσε την δυσλειτουργία και φυσικά μέσα από αυτά η προοπτική για αποκατάσταση. Μέσα από την λεπτομερή αξιολόγηση μπορούμε να διαπιστώσουμε αν η δυσλειτουργία οφείλεται σε περιτονιακό περιορισμό, σε φλεγμονή νεύρου, είναι αρθρικής, μυϊκής προέλευσης ή συνδυασμός αυτών. Στις περισσότερες περιπτώσεις διαπιστώνεται συνδυασμός προβλημάτων, άρα απαιτείται συνδυασμός τεχνικών για την αποκατάσταση. Ακολουθεί ο σχεδιασμός της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψιν παράγοντες όπως πρόληψη από επιπλοκές και αντενδείξεις. Η εφαρμογή του προγράμματος πρέπει να γίνεται με τρόπο ασφαλή και απόλυτα ελεγχόμενο. Τέλος σε τακτά χρονικά διαστήματα πρέπει να επανεκτιμούμε την αποτελεσματικότητα του προγράμματος.

Τεχνικές χαλάρωσης του μυϊκού σπασμού ή απελευθέρωσης των ΜΣΠΠ, χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με τεχνικές ανάταξης/κινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης. Μείωση του μυϊκού σπασμού επιτρέπει σε αυτές τις τεχνικές να εφαρμοστούν με μεγαλύτερη ευκολία και λιγότερη αντίσταση. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται σε τεχνικές που στοχεύουν στον τετράγωνο οσφυϊκό μυ και στους παρασπονδυλικούς μύες, επειδή συχνά ο σπασμός σε αυτούς τους μύες αυξάνει τις συμπιεστικές δυνάμεις στον δίσκο.

Η τεχνική της Μυοπεριτονιακής Απελευθέρωσης (Myofascial Release), για πρώτη φορά περιγράφεται από τον Andrew Taylor Still και τους μαθητές του. Είναι ένα σύστημα διάγνωσης και θεραπείας, που μέσω της συνεχής ανατροφοδότησης (feedback) της ψηλάφησης, επιτυγχάνει την απελευθέρωση των μυοπεριτονιακών ιστών (Fascia: The Tensional Network of the Human Body, 2012). Εφαρμόζεται με εξειδικευμένους αργούς και ήπιους χειρισμούς, συνεχούς πίεσης σε επώδυνες περιοχές ή περιοχές με δυσλειτουργία. Στόχος των χειρισμών είναι η διάταση, η αποκατάσταση της ελαστικότητας και η απελευθέρωση περιορισμών στην περιτονία.

Σπονδυλική Ανάταξη / Σπονδυλική Κινητοποίηση

Είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ του τι είναι σπονδυλική ανάταξη και τι είναι κινητοποίηση. Ανάταξη της σπονδυλικής στήλης, ορίζεται χειρισμός υψηλής ταχύτητας/μικρού εύρους που υπερβαίνει τον περιορισμό στο εύρος κίνησης αλλά κινείται πάντοτε εντός των ανατομικών ορίων της άρθρωσης. Ωστόσο, αυτού του τύπου ο χειρισμός ενδεχομένως να περιέχει τη πιθανότητα τραυματισμού. Η σπονδυλική κινητοποίηση ορίζεται χειρισμός χαμηλής ταχύτητας/μεγαλύτερου εύρους, σεβόμενος τον κανόνα της μη υπέρβασης του ανατομικού ορίου της άρθρωσης. Αν και υπάρχει σαφής διάκριση μεταξύ των δύο μεθοδολογιών, στον σχεδιασμό των περισσότερων μελετών δεν υπάρχει σαφής διάκριση μεταξύ τους, αλλά συνήθως ορίζονται ως "πακέτο χειρισμού της σπονδυλικής στήλης".

Αυτές οι τεχνικές Χειροθεραπείας χρησιμοποιούνται ευρέως ως εργαλείο στην καθημερινή κλινική πρακτική, εντούτοις, δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να επιτρέπουν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με την επίδραση που έχουν στη σπονδυλική στήλη. Παρόλα αυτά, τα τελευταία χρόνια έχει βελτιωθεί ο σχεδιασμός και η ποιότητα των μελετών με αποτέλεσμα να εξάγονται καλύτερα συμπεράσματα σχετικά με την επίδραση αυτών των τεχνικών στον χρόνιο οσφυϊκό πόνο. Υπάρχουν δύο όρια που πρέπει να πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την αξιολόγηση. Το πρώτο είναι ότι όλες οι παρεμβάσεις που έχουν μελετηθεί επιτρέπουν την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων βραχυπρόθεσμα. Είναι σημαντικό να καθοριστούν πρωτόκολλα μακροπρόθεσμης παρέμβασης. Από την άλλη πλευρά, υπάρχει επίσης ένα πρόβλημα που αφορά την ενοποίηση των κριτηρίων στα διάφορα ρεύματα των τεχνικών χειροθεραπείας (κινητοποίηση, οστεοπαθητική, φυσιοθεραπεία, χειροπρακτική ...) καθώς και η πιστοποίηση του θεραπευτή που έχει τα προσόντα να εκτελεί τέτοιες παρεμβάσεις. Με βάση αυτές τις δύο πτυχές και με βάση τις μελέτες που αξιολογήθηκαν, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει με βάση μέτρια στοιχεία ότι οι τεχνικές σπονδυλικής ανάταξης/κινητοποίησης επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα στα συμπτώματα της οσφυαλγίας από ό,τι η θεραπεία με εικονικό φάρμακο. Ομοίως, τεχνικές ανάταξης/κινητοποίησης που χρησιμοποιούνται ως συμπλήρωμα της συνήθους ιατρικής θεραπείας καταφέρνουν βραχυπρόθεσμα να αυξήσουν το αποτέλεσμά της. Από την άλλη πλευρά, έχουν διαπιστωθεί παρόμοια αποτελέσματα στη θεραπεία του χρόνιου πόνου της μέσης όταν ο θεραπευτής χρησιμοποιεί τεχνικές κινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης, πρόγραμμα θεραπευτικής άσκησης, ένα πρόγραμμα επανεκπαίδευσης των κινήσεων της μέσης (back school) ή όταν συγκρίνεται με την τυπική ιατρική πρακτική, αν και στην τελευταία περίπτωση, τα στοιχεία είναι ισχυρά και όχι μέτρια.

Ωστόσο, μία από τις πτυχές που θα πρέπει να απαντηθεί είναι τι ασκήσεις είναι πιο αποτελεσματικές στη θεραπεία αυτής της νόσου, δεδομένου ότι ο όρος είναι πολύ ασαφής και δεν υπάρχει κριτήριο προσδιορισμού τους.

Συμπεράσματα

Η φυσικοθεραπεία μπορεί να διαδραματίσει πολύτιμο ρόλο στη θεραπείας της παθολογίας του οσφυϊκού δίσκου και στην αντιμετώπιση του πόνου στη μέση. Δεν υποκαθιστά την ιατρική θεραπεία, ασθενείς με σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα πρέπει να αναζητούν άμεση ιατρική φροντίδα. Η φυσικοθεραπευτική προσέγγιση πρέπει να εφαρμόζεται με τρόπο που δεν θα επιδεινώνει τα συμπτώματα του ασθενή, αντίθετα να βοηθάει τους ασθενείς να βελτιώσουν τη λειτουργική τους ικανότητα, να μειωθεί ο πόνος και τελικά να βελτιωθεί η ποιότητα της ζωής τους.

Πηγές

1.     Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G; COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain.Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.

2.     Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91

3.     Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG (2004) Spinal manipulative therapy for low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd.: Chichester, UK.

4.     Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain [Internet]. National Collaborating Centre for Primary Care (UK). London: Royal College of General Practitioners (UK); 2009 May

5.     Back on Track, Treating Lumbar Disc and Myofascial Pain, By Whitney Lowe, massage & bodywork may/june 2023

6.     ΜΥΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΗ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ (Myofascial Release), physio.gr

7.     trigger points - ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ; physio.gr

8.     Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ, physio.gr