Στα περισσότερα νοσοκομεία των αναπτυγμένων χωρών, η Φυσικοθεραπεία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών που νοσηλεύονται στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Ο ακριβής ρόλος που καλείται να παίξει η φυσικοθεραπεία προς όφελος των ασθενών της Μ.Ε.Θ. ποικίλει σημαντικά από μονάδα σε μονάδα.

Εξαρτώμενη από παράγοντες όπως είναι η χώρα που εδρεύει, η παράδοση αυτής της χώρας στην συγκεκριμένη επιστήμη, το επίπεδο εκπαίδευσης του προσωπικού, η συνεχιζόμενη εκπαίδευση και η εμπειρία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αυτής της πολυμορφίας είναι ότι σε μερικές Μ.Ε.Θ. οι φυσικοθεραπευτές έρχονται σε επαφή με όλους τους ασθενείς, ενώ σε άλλες μετά από αίτηση του ιατρικού προσωπικού.

Ο ρόλος αλλά και η ευθύνη του Φυσικοθεραπευτή δεν έχει επαρκώς καθορισθεί. Στη γενική συνέλευση του 1983 (NIH consensus Development Conference on critical care medicine 1983), οι ειδικοί καθόρισαν τον ρόλο του νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού, αλλά όσον αναφορά τους φυσικοθεραπευτές απλά ανάφεραν ότι θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην θεραπευτική ομάδα και να ακολουθούν ανάλογα προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης. Ατυχώς όμως δεν υπάρχει ομοιομορφία στην εκπαίδευση, αλλά και στα καθήκοντα, κάτι που εκφράζεται με διαφορές ακόμα και σε νοσοκομεία της ίδιας πόλης ή χώρας.

Το τμήμα εντατικής θεραπείας του Erasme Hospital, Free University of Brussels, Bruxelles, Belgium, εκ μέρους του European Society of Intensive Care Medicine, σχεδίασε ένα ερωτηματολόγιο με σκοπό να εκτιμήσει αλλά και να καθορίσει καλύτερα το προφίλ του Ευρωπαίου Φυσικοθεραπευτή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν την συμμετοχή του στην αναπνευστική φροντίδα του ασθενή καθώς και τον ρόλο του στη κινητοποίηση και τοποθέτηση του ασθενή στο κρεβάτι. Αναγνωρίσθηκαν όμως και επιπρόσθετοι ρόλοι. Το 22% των φυσικοθεραπευτών που ανταποκρίθηκαν στην έρευνα συμμετείχαν στην παρακολούθηση του ασθενή κατά την διάρκεια της φάσης του απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα, 12% στην ρύθμιση του μηχανικού αερισμού, 25% στην διαδικασία της αποσωλήνωσης, και το 46% στην εφαρμογή του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (NIV). Καθοριστικός παράγοντας φαίνεται να είναι ο αριθμός των θεραπευτών που απασχολούνται αποκλειστικά στην Μ.Ε.Θ., για παράδειγμα σε μονάδα όπου δεν υπήρχαν αποκλειστικοί φυσικοθεραπευτές το 23% συμμετείχε στην εφαρμογή NIV, ενώ σε μονάδα όπου απασχολούνται τέσσερις ή περισσότεροι φυσικοθεραπευτές το ποσοστό ήταν 67%. Η μελέτη έδειξε επίσης ότι το 41% συμμετέχει σε κλινικές έρευνες, το 72% σε σεμινάρια, και το 89% στην εκπαίδευση φοιτητών. 

Οι περισσότερο συνηθισμένες τεχνικές που χρησιμοποιούνται από τους φυσικοθεραπευτές στην Μ.Ε.Θ. είναι η σωστή τοποθέτηση του ασθενή στο κρεβάτι, η εφαρμογή θέσεων παροχέτευσης των πνευμόνων, ο τεχνικός βήχας, πλήξεις, δονήσεις, ενδοτραχειακή αναρρόφηση, υποβοηθούμενος βήχας, αναπνευστικές ασκήσεις, και κινητοποίηση. Συνήθως χρησιμοποιείτε συνδυασμός αυτών των τεχνικών, λαμβάνοντας υπόψιν την γενική κατάσταση του ασθενή πιθανές επιπλοκές ή αντενδείξεις.

Καθώς το κόστος νοσηλείας στην Μ.Ε.Θ. είναι ιδιαίτερα υψηλό, η απαίτηση που υπάρχει για όλους που υπηρετούν αυτόν τον σκοπό, συμπεριλαμβανομένων των Φυσικοθεραπευτών είναι να είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικοί. Θα πρέπει λοιπόν να εκτιμήσουμε και να δώσουμε απάντηση αν οι τεχνικές που χρησιμοποιούμε είναι χρήσιμες ή όχι για τους ασθενείς. Για τον λόγο αυτόν θα εξετάσουμε την αποτελεσματικότητα κάθε μιας τεχνικής μέσα από τις υπάρχουσες διεθνείς μελέτες.

Αρχικά ας αναφέρουμε κάποια βασικά στοιχεία των τεχνικών που χρησιμοποιούνται: 

ΘΕΣΕΙΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Με τον όρο αυτό περιγράφουμε την χρησιμοποίηση συγκεκριμένων θέσεων του σώματος για να επιτύχουμε κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, όπως είναι η βελτίωση της σχέσης αερισμού / αιμάτωσης, αύξηση των πνευμονικών όγκων, διευκόλυνση της εισπνευστικής ικανότητας του ασθενή, ελαττώνοντας το καρδιακό έργο, και τέλος κινητοποίηση των βρογχικών εκκρίσεων, με την βοήθεια της βαρύτητας, προς τις ανώτερες αεροφόρες οδούς, ώστε να διευκολυνθεί η απομάκρυνση τους, είτε με τον βήχα, είτε με την ενδοτραχειακή αναρρόφηση. 

Σαν παράδειγμα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε την «Πρηνή Θέση», που σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με ARDS μπορεί να βελτιώσει την σχέση αερισμού / αιμάτωσης, να μειώσει το οίδημα και να βελτιώσει την ζωτική χωρητικότητα του ασθενή.

ΠΛΗΞΕΙΣ – ΔΟΝΗΣΕΙΣ

Η εφαρμογή πλήξεων και δονήσεων στον θώρακα του ασθενή πιστεύεται ότι διευκολύνουν την μετακίνηση των εκκρίσεων από τους κατώτερούς αεροφόρους οδούς σε ανώτερους έτσι ώστε να διευκολύνεται η απομάκρυνση τους με τον υποβοηθούμενο βήχα ή την ενδοτραχειακή αναρρόφηση. Οι πλήξεις και οι δονήσεις πρέπει πάντα να εφαρμόζονται κατά την φάση της εκπνοής.

ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΒΗΧΑΣ

Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε ασθενείς που λόγω της βαρείας γενικής κατάστασης ή λόγω φαρμακευτικής καταστολής αδυνατούν να εκτελέσουν ενεργητικό βήχα ή να συνεργασθούν με τον φυσικοθεραπευτή. Κύρια εφαρμογή είναι στην πρόληψη και αντιμετώπιση της ατελεκτασίας του πνεύμονα.

Με στόχο να εκπτύξουμε περισσότερο και καλύτερα τον προσβεβλημένο πνεύμονα τοποθετούμε τον ασθενή σε πλάγια θέση έχοντας τον ατελεκτατικό πνεύμονα προς τα πάνω. Η εφαρμογή του Τ.Β. στηρίζεται στην τεχνητή απομίμηση του φυσιολογικού βήχα με την βοήθεια σάκου AMBU συνδεδεμένη στην παροχή του οξυγόνου (5 – 6 lt). Στην εφαρμογή της μεθόδου απαραίτητη είναι η συνεργασία δύο ατόμων. Το πρώτο συνδέει τον σάκο AMBU στον ενδοτραχειακό σωλήνα του ασθενή, στη συνέχεια με τα δυο χέρια πιέζει τον σάκο στην φάση της εισπνοής, επιτυγχάνοντας την υπερδιάταση του πάσχοντος πνεύμονα. Η εμφύσηση γίνεται με σταθερό ρυθμό, επιτυγχάνοντας τη μέγιστη δυνατή έκπτυξη του πνεύμονα. Την διατηρούμε για μερικά δευτερόλεπτα πριν την γρήγορη απομάκρυνση της AMBU, ώστε να προκαλέσουμε την μέγιστη ελαστική επαναφορά του. Σε αυτή ακριβώς τη φάση της εκπνοής το δεύτερο άτομο με τις κατάλληλες πλήξεις και δονήσεις βοηθάει στην απομάκρυνση του αίτιου που εμποδίζει την φυσιολογική έκπτυξη του πνεύμονα. Όλη η διαδικασία επαναλαμβάνεται πέντε ή έξη φορές χωρίς διακοπή. Ολόκληρη η μέθοδος επαναλαμβάνεται μία ή δύο φορές την ημέρα, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή.

Η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται με μεγάλη προσοχή, γιατί ελαττώνει την καρδιακή παροχή, με κίνδυνο την καρδιακή ανακοπή. Πρέπει συνεχώς να παρατηρούμε στο monitor το ηλεκτροκαρδιογράφημα, ώστε αν παρουσιαστεί η ελάχιστη αλλαγή, ειδικά βραδυκαρδία, να σταματήσουμε αμέσως. Αντενδείκνυται σε βραδυκαρδία, υποδόριο εμφύσημα και σε πνευμοθώρακα χωρίς παροχέτευση. 

ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ

Η ενδοτραχειακή αναρρόφηση χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των εκκρίσεων από τους κεντρικούς αεραγωγούς. Σε περιπτώσεις που ο ασθενής δεν είναι διασωληνομένος ή δεν έχει τραχειοστομία, και δεν μπορεί να συνεργαστεί ή δεν έχει ικανότητα για παραγωγικό βήχα, τότε η απομάκρυνση των εκκρίσεων γίνεται με την κατευθυνόμενη αναρρόφηση από την μύτη του. Φυσικά πρέπει να γνωρίζουμε ότι σε κάθε περίπτωση η διαδικασία πρέπει να γίνεται με άσηπτες συνθήκες, ταχύτατα (προκαλείται υποξαιμία στον ασθενή), ενώ πάντα πρέπει να παρακολουθούμε τις ενδείξεις του monitor. 

ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ

Η κινητοποίηση του ασθενή περιλαμβάνει παθητικές ή ενεργητικές ασκήσεις των άνω και κάτω άκρων, αλλαγή θέσεων στο κρεβάτι, κάθισμα στην άκρη του κρεβατιού, μεταφορά από το κρεβάτι σε καρέκλα και αντίστροφα, καθώς και τη χρησιμοποίηση ειδικού κρεβατιού (Tilt table) ώστε να επιτύχουμε ακόμα και την όρθια στάση σε ασθενή που είναι διασωληνομένος. Έχει σαν στόχο να βελτιώσει την μεταφορά του οξυγόνου, ενισχύοντας τον κυψελιδικό αερισμό και την σχέση αερισμού / αιμάτωσης. Ακόμα με την δράση της δύναμης της βαρύτητας μπορούμε να διατηρήσουμε ή να βελτιώσουμε την φυσιολογική κίνηση των υγρών του σώματος, μειώνοντας τις αρνητικές επιπτώσεις της μακροχρόνιας κατάκλισης. Διατηρούμε την λειτουργική ανεξαρτησία του ασθενή, διατηρούμε το εύρος κίνησης των αρθρώσεων, προλαμβάνοντας την δυσκαμψία, διατηρούμε την ελαστικότητα των μυών και των συνδέσμων αποφεύγοντας τις συρρικνώσεις των μαλακών αυτών μορίων, διατηρούμε όσο το δυνατόν την μυϊκή δύναμη, ενώ ελαττώνουμε τον κίνδυνο της θρομβοφλεβίτιδος. Η σωστή τοποθέτηση του ασθενή στο κρεβάτι μειώνει τις πιθανότητες τραυματισμού μυών και νεύρων.
Σε νευρολογικούς ασθενείς σημαντικό ρόλο μπορεί να έχει η θέση του ασθενή στο κρεβάτι. Το κεφάλι πρέπει να είναι ανυψωμένο 15 – 30 μοίρες ώστε να μην αυξάνεται η ενδοκράνια πίεση. 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ Μ.Ε.Θ.

Αρκετές μελέτες έχουν γίνει σχετικά με την αποτελεσματικότητα της Φυσικοθεραπείας στην πνευμονική λειτουργία διασωληνομένων ασθενών στην Μ.Ε.Θ.. Χαρακτηριστική είναι η μελέτη των Mackenzie και Shin, μελέτησαν 19 ασθενείς με μηχανική αναπνοή (12 άνδρες, 7 γυναίκες, με Μ.Ο. ηλικίας 32,4 χρονών). Όλοι έπασχαν από αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω τραυματισμού που προκλήθηκε κατά μέσο όρο 4,4 ημέρες πριν την μελέτη. Πολλοί αναπνευστικοί παράγοντες μετρήθηκαν πριν και 2 ώρες μετά την φυσικοθεραπεία. Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική αλλαγή στα αρτηριακά αέρια αίματος, αλλά βρέθηκε σημαντική μείωση του ενδοπνευμονικού shunt με μ.ο. 20%, αμέσως και δύο ώρες μετά την θεραπεία, ενώ υπήρξε σημαντική αύξηση 14% της συνολικής πνευμονικής ενδοτικότητας.

Σε άλλες παρόμοιες μελέτες έχει διαπιστωθεί σημαντική βελτίωση μετά την θεραπεία στην πνευμονική ενδοτικότητα, στα αέρια αίματος, και το ενδοπνευμονικό shunt. Συνήθως αυτή η βελτίωση ήταν μικρής διάρκειας, αλλά σίγουρα διαρκούσε περισσότερο από δύο ώρες μετά την εφαρμογή της θεραπείας.

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ.

Οι αιμοδυναμικές επιπτώσεις που σχετίζονται με την Φυσικοθεραπεία έχουν περιεκτικά ανασκοπηθεί από τον Paratz.
Χαρακτηριστική είναι η μελέτη του Cohen και των συνεργατών του. Μελέτησαν τις αιμοδυναμικές και μεταβολικές επιπτώσεις της φ. σε 32 ασθενείς με μηχανική αναπνοή (18 άνδρες, 14 γυναίκες, Μ.Ο. ηλικίας 62.0 χρονών). Όλοι οι ασθενείς εκτός από δύο μελετήθηκαν στην μετεγχειρητική περίοδο, όλοι ήσαν αιμοδυναμικά σταθεροί ήταν σε SIMV μηχανική αναπνοή, η φ. ήταν στην μέρος της θεραπευτικής ρουτίνας. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, κάθε μία από 16. Τους έγιναν δυο θεραπείες με τυχαία σειρά. Στην μία θεραπεία τους χορηγήθηκε profol, ενώ στην άλλη placebo. Η δοσολογία του profol προ της θεραπείας διέφερε στις δύο ομάδες. Η μία ομάδα έλαβε 0.75mg/kg, ενώ η άλλη 0.35mg/kg. Οι αιμοδυναμικοί και μεταβολικοί παράγοντες μετρήθηκαν σαν σημεία αναφοράς σε περίοδο ηρεμίας προ της φ., αμέσως μετά και σε κατάσταση ηρεμίας μετά την θεραπεία. Σημαντική και σε μερικές περιπτώσεις δραματική αύξηση παρατηρήθηκε κατά την διάρκεια της φ. στην καρδιακή συχνότητα, στην αρτηριακή πίεση, στην κατανάλωση οξυγόνου, στην παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα, και στην PaCO2..Η χορήγηση του profol προ της θεραπείας ελάττωσε ή απέτρεψε αυτές τις αιμοδυναμικές και μεταβολικές αλλαγές. Για παράδειγμα η κατανάλωση οξυγόνου αυξήθηκε περίπου 70% συγκριτικά με την αρχική μέτρηση κατά την διάρκεια της θεραπείας όπου χορηγήθηκε placebo φάρμακο, ενώ στην ομάδα με την υψηλή δοσολογία η αύξηση ήταν 19% και στην άλλη με την χαμηλότερη 43%.
Άλλοι ερευνητές αναφέρουν παρόμοια αποτελέσματα. Γενικά αυτές οι επιπτώσεις παρατηρούνται για μισή ακόμα και μία ώρα μετά την θεραπεία. Ελαττώνονται ή αναιρούνται με την χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων όπως το profol ή fentanyl.
Σε μελέτη με 72 βαρέως πάσχοντες ασθενείς (42 άνδρες, 30 γυναίκες, Μ.Ο. ηλικίας 58.6), κατά την διάρκεια της φ. αναφέρονται καρδιακές αρρυθμίες. Σε άλλη μελέτη αναφέρετε η σημαντική αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, ιδιαίτερα κατά την ενδοτραχειακή αναρρόφηση και τον τεχνητό βήχα.

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

Σε μερικά Νοσοκομεία η φ. είναι θεραπεία ρουτίνας σε όλους τους διασωληνομένους ασθενείς, με στόχο να ελαττωθεί η συχνότητα των πνευμονικών επιπλοκών, όπως η βρογχοπνευμονία, η ατελεκτασία κ.α.. Η μόνη μελέτη που αφορά την αποτελεσματικότητα αυτής της τακτικής είναι του Ntoumenopoulos και των συνεργατών του που δημοσιεύτηκε το 1998 στο περιοδικό Anaesth Intensive Care με τίτλο “The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on pulmonary complication in mechanically ventilated trauma patients”. Σύμφωνα με αυτήν την μελέτη βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην συχνότητα εμφάνισης πνευμονικών επιπλοκών στην ομάδα των ασθενών που λάμβαναν αυτήν την θεραπεία με την ομάδα αναφοράς.

Μέρος της θεραπευτικής αντιμετώπισης των πνευμονικών επιπλοκών είναι η φ.. Οι μόνες μελέτες που υπάρχουν και στηρίζουν αυτήν την επιλογή αφορούν την αντιμετώπιση της ατελεκτασίας του πνεύμονα. Εδώ θα αναφέρω μια μελέτη που έγινε στην Μονάδα Εντατικής θεραπείας του Νοσοκομείου «Ο Άγιος Σάββας» από τον Χ. Τιγγινάγκα Φυσικοθεραπευτή, Γ. Κωστοπαναγιώτου Αναισθησιολόγο, Η. Παύλου Επιμελητή, τον Νοέμβριο του 1987, με θέμα «Τεχνητός Βήχας στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας». Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης η εφαρμογή του «Τεχνητού Βήχα» εξασφαλίζει τη γρήγορη λύση της ατελεκτασίας του πνεύμονα, ενώ διατηρεί την βατότητα των αεροφόρων οδών. Πρόκειται για μία μέθοδο εύκολη, αρκετά ασφαλή και χρήσιμη, που συντελεί στη γρήγορη βελτίωση της σχέσης αερισμού / αιμάτωσης, ανατρέποντας το ενδοπνευμονικό βραχυκύκλωμα.

ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Δεν υπάρχουν μελέτες που να δείχνουν την θετική ή αρνητική συμβολή της φ. στην διάρκεια της μηχανικής αναπνοής ή της παραμονής του ασθενή στην Μ.Ε.Θ. ή στην θνησιμότητα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Παρόλο που η φ. είμαι θεραπεία ρουτίνας σε πολλές Μ.Ε.Θ., ιδιαίτερα σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανική αναπνοή, δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες που να στηρίζουν αυτήν την επιλογή ή να την καταργούν. Δεν υπάρχουν μελέτες που να μας δείχνουν την συμβολή της φυσικοθεραπείας στην βελτίωση ή όχι της συνολικής κατάστασης του ασθενή. Εξαίρεση αποτελεί η αντιμετώπιση της ατελεκτασίας του πνεύμονα, όπου υπάρχουν ικανοποιητικές μελέτες που στηρίζουν αυτήν την επιλογή.
Βέβαια η έλλειψη ικανοποιητικής βιβλιογραφίας δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η φ. είναι άχρηστη και πρέπει να καταργηθεί. Αντίθετα θα πρέπει όλοι εμείς που απασχολούμαστε με αυτό το αντικείμενο να σχεδιάσουμε μελέτες, που θα έχουν σαν στόχο να δώσουν ικανοποιητικές απαντήσεις σε ερωτήματα, που δημιουργούνται μέσα από την καθημερινή μας ενασχόληση.
Με τα μέχρι σήμερα δεδομένα μπορούμε να συνοψίσουμε τα εξής:

Αποδεδειγμένα χρήσιμη η φυσικοθεραπεία – Στην αντιμετώπιση της ατελεκτασίας του πνεύμονα. Η «Πρηνή θέση» βελτιώνει την οξυγόνωση σε μερικούς ασθενείς με ARDS. Οι θέσεις παροχέτευσης είναι χρήσιμες για την κινητοποίηση των εκκρίσεων. Η επαρκής προ-οξυγόνωση μπορεί να αποτρέψει την ελάττωση του οξυγόνου σαν αποτέλεσμα της ενδοτραχειακής αναρρόφησης.

Πιθανόν χρήσιμη η φυσικοθεραπεία - Σε ασθενείς με άφθονες εκκρίσεις, παρόλο που το αποτέλεσμα στην αναπνευστική λειτουργία είναι μικρής διάρκειας.

Μη αποδεδειγμένα χρήσιμη η φυσικοθεραπεία - Πρόληψη πνευμονικών επιπλοκών. Κινητοποίηση με σκοπό την πρόληψη της δυσκαμψίας των αρθρώσεων, τις συρρικνώσεις των μαλακών μορίων και της μυϊκής ατροφίας.

Επικίνδυνη - Σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή, εκεί όπου το ιατρικό προσωπικό κρίνει ότι αντενδείκνυται και φυσικά από κακή τεχνική του φυσικοθεραπευτή.