Πόνος στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις μπορεί να προκληθεί είτε από αρθρική παθολογία, δηλαδή από τις αρθρικές επιφάνειες που αρθρώνουν το ιερό οστού με τα λαγόνια, είτε μπορεί να προκληθεί από τάση πάνω στους πολλούς συνδέσμους, μύες, τένοντες και συνδέσμους περιτονίας της περιοχής. Ακόμη δεν θα πρέπει να διαφεύγει της προσοχής μας ότι ιερολαγόνια δυσλειτουργία μπορεί να είναι η αιτία για προβαλλόμενο πόνο στη μέση (χαμηλή οσφυαλγία).

Οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις (ΙΛ) είναι από τις πιο πολύπλοκες βιομηχανικά αρθρώσεις στο σώμα. Βρίσκονται πλησίον του κέντρου βάρους του σώματος και δέχονται επιδράσεις δυνάμεων από τη σπονδυλική στήλη και τα δυο κάτω άκρα.

Ας αναλύσουμε την βιομηχανική της περιοχής

Ισχιοκνημιαίοι μύες και Ισχιοϊερός σύνδεσμος

Οι ισχιοκνημιαίοι μύες προσκολλώνται μέσω ενός συνδετικού τένοντα με το ισχιακό όγκωμα. Ωστόσο αυτός ο τένοντα δεν περιορίζεται σε αυτή την ένωση με το ισχίο, αλλά συνεχίζει μέσω της περιτονίας με τον ισχιοϊερό σύνδεσμο, ο οποίος είναι προσανατολισμένος προς στην ίδια κατεύθυνση με τον τένοντα.

Από την ανατομία προκύπτει ότι αυτές οι περιτονιακές συνδέσεις αφορούν κυρίως τη μακρά κεφαλή του δικέφαλου μηριαίου μυ. Ο περιτονιακός σύνδεσμος μεταξύ των ισχιοκνημιαίων και του ισχιοϊερού συνδέσμου έχει σημαντική επίπτωση στη λειτουργικότητα των ιερολαγονίων αρθρώσεων.

Υπάρχει ένας ελάχιστος βαθμός κίνησης στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις που ονομάζεται ταλάντωση (nutation) και αντί-ταλάντωση (counternutation). Η ταλάντωση προκύπτει όταν το ανώτερο τμήμα του ιερού οστού έχει κλίση προς τα εμπρός, ενώ η αντί-ταλάντωση όταν το ανώτερο τμήμα του ιερού οστού έχει οπίσθια κλίση. Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό ο ισχιοϊερός σύνδεσμος, που προσφύεται στο κατώτερο τμήμα του ιερού οστού, στη φάση ταλάντωσης βρίσκεται σε τάση αντίθετα στη φάση αντί - ταλάντωσης είναι χαλαρός. Η σύσπαση των ισχιοκνημιαίων μυών βοήθα την σταθεροποίηση του κατώτερου ορίου της λεκάνης. Οι δυνάμεις που ασκούνται από την σύσπαση των ισχιοκνημιαίων μυών μεταφέρονται μέσω του ισχιοϊερού συνδέσμου και είναι σε θέση να περιορίσουν την ταλάντωση του ιερού οστού. Ως εκ τούτου οι δυο αυτές δομές συνεργάζονται για την καλύτερη μηχανική των ιερολαγονίων αρθρώσεων.

Στη περίπτωση όπου οι ισχιοκνημιαίοι μύες είναι υπερτονικοί, ασκούν μεγάλες ελκτικές δυνάμεις στον ισχιοϊερό σύνδεσμο, που μεταφέρονται στο ιερό οστού προκαλώντας δυσλειτουργία στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Επιπρόσθετα οι περιτονιακές συνδέσεις μεταξύ τους αλλά και με τον μεγάλο γλουτιαίο μυ (διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη σταθερότητα των ιερολαγονίων αρθρώσεων) θα επιδεινώσει ακόμη περισσότερο την δυσλειτουργία. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι δεν απαιτούνται μεγάλες δυνάμεις για να έχουμε εμπλοκή της περιτονίας. Επιπλέον λόγω της πλούσιας νεύρωσης της περιοχής, ακόμη και μικρά φορτία επιβάρυνσης μπορούν να προκαλέσουν ενεργοποίηση των αισθητηριακών νεύρων της περιοχής με αποτέλεσμα πρόκλησης σημαντικού πόνου στη μέση ή στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Θωρακο/οσφυϊκή περιτονία σε ετερόπλευρη δράση με τον μείζον γλουτιαίο μυ

Οι αρθρικές επιφάνειες μεταξύ του ιερού οστού και των λαγονίων είναι σχεδόν κάθετες, ενώ υποστηρίζουν το βάρος του άνω τμήματος του σώματος. Αναπτύσσεται μεταξύ τους κατακόρυφη διατμητική δύναμη (διάτμηση ονομάζεται η καταπόνηση που εμφανίζεται σε ένα σώμα όταν δυο ίσες και αντίθετες δυνάμεις ενεργούν κάθετα στον άξονα του). Υπάρχει μεγάλη τριβή μεταξύ των δυο αρθρικών επιφανειών για να βελτιωθεί η σταθερότητα τους και να αντισταθούν στις ισχυρές δυνάμεις διάτμησης, σε αντίθεση με άλλες αρθρώσεις που είναι κατασκευασμένες να είναι τραχιές και ανομοιογενείς ώστε να ταιριάζουν μεταξύ τους ως κομμάτια ενός πάζλ. Η σταθερότητα σε αυτή τη περιοχή αυξάνεται επίσης από πλευρικές δυνάμεις που συμπιέζουν τις αρθρικές επιφάνειες μεταξύ τους.

Μια σημαντική συνιστώσα σε αυτές τις πλευρικές δυνάμεις είναι η δράση σύζευξης της θωρακο/οσφυϊκής περιτονίας από τον πλατύ ραχιαίο μυ και του μείζονα γλουτιαίου από την αντίθετη πλευρά. Η αποτελεσματική αντίθετη συμπιεστική δράση τους ενισχύει σημαντικά τη σταθερότητα στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Οι δυο αυτοί μύες συνεργάζονται ακόμη στις περιστροφικής κινήσεις του κορμού, οι οποίες επίσης δημιουργούν τάση πάνω στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Η σημασία της αποτελεσματικής συνεργασίας μεταξύ αυτών των δυο μυϊκών ομάδων για τη σταθεροποίηση των ιερολαγονίων αρθρώσεων υπογραμμίζεται από τα ευεργετικά αποτελέσματα στρατηγικών ενδυνάμωσης των σε ασθενείς με υπερκινητικές ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Αυξάνοντας τη μυϊκή ισχύ προσθέτουμε σταθερότητα ακόμη και με αδύναμους συνδέσμους. Αντίθετα, σε υποκινητικές ιερολαγόνιες αρθρώσεις έχουμε ευεργετικά αποτελέσματα, εφαρμόζοντας τεχνικές ήπιας κινητοποίησης, επικεντρωμένες σε αυτές τις συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες, αν εμφανίζουν περιορισμό στην λειτουργικότητα τους.

Απιοειδής μυς και οπίσθιος ιερολαγόνιος σύνδεσμος

Η περιτονία που καλύπτει την οπίσθια πλευρά του απιοειδή μυ έχει συνάφεια με τα κατώτερα όρια του συμπλέγματος του οπισθίου ιερολαγονίου συνδέσμου. Η σύσπαση του απιοειδή μυ είναι τέτοια που συμβάλλει πλευρικά στις συμπιεστικές δυνάμεις που ασκούνται στην ιερολαγόνια άρθρωση. Ο απιοειδής μυς είναι επιρρεπής να εμφανίζει υπερτονία, με αποτέλεσμα να μεταδίδει αυξημένη τάση στον οπίσθιο ιερολαγόνιο σύνδεσμο, τότε αυτός με τη σειρά του είναι τεταμένος κατά τη φάση της αντί-ταλάντωσης, με αποτέλεσμα αυτή η θέση να βάζει επιπρόσθετη τάση πάνω στον απιοειδή μυ.

Η τάση του απιοειδή μυ μπορεί να προκαλέσει ενδιαφέροντες συνδυασμούς στη παθολογία των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Πόνος που γίνεται αντιληπτός στη περιοχή του γλουτού, συχνά αποδίδεται σε σύνδρομο του απιοειδή μυ (παγίδευση του ισχιακού ή άλλου νεύρου της περιοχής του γλουτού από τον απιοειδή μυ). Ο συνηθέστερος τρόπος αξιολόγησης ύπαρξης του συνδρόμου του απιοειδή μυ είναι η δοκιμασία FAIR test από πλάγια θέση ( Flexion, Adduction, Internal Rotation - Κάμψη, Προσαγωγή, Έσω Στροφή).

Με αυτή τη δοκιμασία ο απιοειδής μυς τίθεται σε θέση τάσης, για να εκτιμηθεί αν προκαλείται ερεθισμός που θα παράγει συμπτωματολογία πίεσης νεύρου. Εντούτοις, η δυσλειτουργία στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις μπορεί να παράγει πόνο στη περιοχή του γλουτού. Η τάση που προκαλείται μέσω της δοκιμασίας FAIR στο απιοειδή μυ, μπορεί να μεταφερθεί στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις μέσω του οπισθίου ιερολαγονίου συνδέσμου και να μας δώσει ψεύδη θετική δοκιμασία συμπίεσης νεύρου. Απαιτείται λοιπόν μια πολύπλευρη κλινική αξιολόγηση για να έχουμε αξιόπιστα συμπεράσματα.

Ιερολαγόνιος σύνδεσμος και ορθωτής μυς του κορμού (εκτείνων τη ράχη)

Υπάρχει μια απευθείας κατά μήκος σύνδεση μεταξύ του οπισθίου ιερολαγονίου συνδέσμου και των ινών του ορθωτή μυ του κορμού. Λόγω της πληθώρας των μυϊκών και συνδεσμικών συνδέσεων μεταξύ της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης, αυτές οι δυο περιοχές είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένες. Η οσφυϊκή λόρδωση αποτελεί ένα καλό παράδειγμα πως οι συνδυασμένες δυνάμεις από αυτούς τους διαφορετικούς ιστούς επιδρούν πάνω στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Μια υπερβολική οσφυϊκή λόρδωση συνήθως προσκαλείται από υπερτονία στους λαγονοψοΐτές μύες καθώς και από τους ορθωτές μύες του κορμού. Η αυξημένη λόρδωση έχει ως αποτέλεσμα την πρόσθια περιστροφή της λεκάνης, που με τη σειρά της προκαλεί μια σχετική οπίσθια αντί- ταλάντωση στο ιερό οστού. Σε αυτή τη θέση ο οπίσθιος ιερολαγόνιος σύνδεσμος βρίσκεται όλο και περισσότερο σε τάση. Ως εκ τούτου, όταν ο ορθωτής του κορμού ενθαρρύνει την πρόσθια κλίση της λεκάνης, όχι μόνο έλκει τους ιερολαγονίους συνδέσμους, μέσω της περιτονίας, αλλά αυξάνει επίσης τις εφελκυστικές τάσεις σε αυτούς τους συνδέσμους, λόγω της αυξημένης αντί-ταλάντωσης στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, με πιθανότητα να προκληθεί πόνος στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Συμπέρασμα

Η εύρεση αποτελεσματικού τρόπου αντιμετώπισης του πόνου στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις είναι μια σύνθετη διαδικασία. Η μηχανική της περιοχής είναι πολύπλευρη και πολύπλοκη. Γι' αυτό άλλωστε είναι πάντα μια πρόκληση η αντιμετώπιση του πόνου σε αυτές τις αρθρώσεις.

Η περισσότερο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση για τη δυσλειτουργία στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις περιλαμβάνει βελτίωση της σταθερότητας, ήπια κινητοποίηση των μαλακών μορίων και των αρθρώσεων στη περιοχή. Η μάλαξη μπορεί να έχει ένα θεμελιώδη ρόλο στη διαδικασία. Σε κάθε περίπτωση όμως η αποτελεσματική προσέγγιση ξεκινά με τη καλύτερη κατανόηση της βιομηχανικής λειτουργίας της περιοχής.

ΠΗΓΗ

Fascial Connections in Sacroiliac Region, by Whitney Lowe, LMT, Massage Today, July 2017, Vol. 17, Issue 07