Ο λεμφαδενικός καθαρισμός στον καρκίνο του μαστού συμβάλλει στη θεραπεία, όμως οι επιπτώσεις του καθιστούν απαραίτητη την προσεκτική και εξατομικευμένη προσέγγιση.

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης (Axillary Lymph Node Dissection, ALND) αποτελεί εδώ και δεκαετίες αναπόσπαστο μέρος τής χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου τού μαστού. Παρά τη σημαντική διαγνωστική και θεραπευτική του αξία, η επέμβαση αυτή συνοδεύεται από ένα φάσμα επιπλοκών που επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η κατανόηση και η έγκαιρη αντιμετώπισή τους αποτελεί προτεραιότητα για κάθε χειρουργική ομάδα που ασχολείται με τη νόσο.

Λεμφοίδημα: Η σημαντικότερη μακροχρόνια επιπλοκή

Αναμφίβολα, το λεμφοίδημα αντιπροσωπεύει την πλέον συχνή και επίπονη μακροχρόνια συνέπεια του ALND. Ορίζεται ως η χρόνια συσσώρευση λέμφου στον υποδόριο ιστό τού άνω άκρου, λόγω διακοπής τής φυσιολογικής λεμφικής παροχέτευσης. Η επίπτωσή του κυμαίνεται μεταξύ 15% και 25% στις ασθενείς που υποβάλλονται σε πλήρη μασχαλιαία εκτομή, ενώ ορισμένες μελέτες αναφέρουν ακόμη υψηλότερα ποσοστά όταν συνδυάζεται με ακτινοβολία στη μασχαλιαία περιοχή. Το λεμφοίδημα δεν είναι απλώς ένα αισθητικό ζήτημα· ενδέχεται να προκαλέσει σοβαρές λοιμώξεις (λεμφαγγειίτιδα, κυτταρίτιδα) και χρόνιο πόνο, επηρεάζοντας αρνητικά τη λειτουργικότητα του χεριού. Η πρόληψη του λεμφοιδήματος ξεκινά από την ίδια την επέμβαση: η με φειδώ, μέτρο και ακρίβεια χειρουργική τεχνική αποτελεί τον σημαντικότερο προστατευτικό παράγοντα. Η αντιμετώπισή του βασίζεται στη φυσικοθεραπεία αποσυμφόρησης (Complete Decongestive Therapy), η οποία συνδυάζει λεμφική παροχέτευση, συμπιεστικές επιδέσεις και ειδικές ασκήσεις. 

Αισθητικές διαταραχές και νευρική βλάβη

Η αλλαγή ή η πλήρης απώλεια της αίσθησης στην εσωτερική επιφάνεια του άνω άκρου και της μασχαλιαίας χώρας αποτελεί μία από τις πιο συχνές επιπλοκές μετά τον ALND. Αυτό οφείλεται κυρίως στη βλάβη ή την τμηματική αφαίρεση του μεσοπλευροβραχιονίου (intercostobrachial) νεύρου, το οποίο αισθητικά νευρώνει αυτή την περιοχή. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η συχνότητα αυτής της επιπλοκής ανέρχεται σε ποσοστό έως και 70-80% των περιπτώσεων, ωστόσο πολλές ασθενείς δεν τη θεωρούν ιδιαίτερα ενοχλητική. Σε περιπτώσεις εκτεταμένης εκτομής ενδέχεται να θιγεί και ο θωρακοραχιαίο νεύρο (thoracodorsal nerve), αποτέλεσμα που οδηγεί σε αδυναμία ή πλήρη παράλυση του πλατέος ραχιαίου μυός. Ακόμη σοβαρότερη είναι η βλάβη τού μακρού θωρακικού νεύρου, που προκαλεί το κλασικό εύρημα της «πτερυγοειδούς ωμοπλάτης» (winged scapula) -μια επιπλοκή με σημαντικές λειτουργικές συνέπειες για τον ώμο και τον ανώτερο κορμό.

Περιορισμός κινητικότητας ώμου και χρόνιος πόνος

Η μειωμένη κινητικότητα της άρθρωσης του ώμου αποτελεί συχνή επιπλοκή που εμφανίζεται τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση, κυρίως ως αποτέλεσμα της τοπικής φλεγμονής και του φόβου τής κίνησης, παράγοντες που δρουν περιοριστικά στη φυσιολογική κίνηση. Σχεδόν 20–30% των ασθενών αναφέρουν περιορισμό στην άρση και απαγωγή τού άνω άκρου κατά το πρώτο έτος μετά την εγχείρηση, αν και σε πολλές περιπτώσεις η κατάσταση βελτιώνεται με εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία.

Ο χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος (Chronic Post-Surgical Pain, CPSP) ακολουθεί περίπου το 20–50% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ALND.⁷ Η παθοφυσιολογία του αποδίδεται σε νευροπαθητικούς μηχανισμούς, ιδίως λόγω βλάβης περιφερειακών νεύρων κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ο πόνος αυτός μπορεί να εκδηλωθεί ως αίσθημα καύσου, βελόνιασμα, ή άλγος κατά τη φυσική κόπωση, επιβαρύνοντας σημαντικά την ψυχολογική κατάσταση και την κοινωνική λειτουργικότητα της ασθενούς.

Άλλες Επιπλοκές

Το οροείδημα (seroma) είναι μια συσσώρευση ορώδους υγρού (διαυγές, κιτρινωπό υγρό, που αποτελείται από πλάσμα αίματος και λεμφικό υγρό) κάτω από την επιφάνεια του δέρματος. Συμβαίνει συνήθως ως επιπλοκή μετά από χειρουργική επέμβαση, σε περιοχές όπου έχει αφαιρεθεί ιστός, δημιουργώντας έναν "νεκρό χώρο" (dead space). Αποτελεί την πλέον συχνή βραχυπρόθεσμη επιπλοκή, με επίπτωση που κυμαίνεται από 15% έως 80% ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια. Αν και σπάνια επικίνδυνο, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την επούλωση του τραύματος, να παρατείνει τη χρήση παροχέτευσης και να καθυστερήσει την έναρξη χημειοθεραπείας ή ακτινοβολίας. Η αντιμετώπισή του γίνεται συνήθως με επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις, ή παρατεταμένη χρήση αναρρόφησης.

Λοιμώξεις τραύματος, αιματώματα και καθυστερημένη επούλωση αποτελούν επίσης γνωστές, αν και λιγότερο συχνές, επιπλοκές. Παράγοντες κινδύνου όπως η παχυσαρκία, ο διαβήτης, η προηγούμενη ακτινοθεραπεία και η ανοσοκαταστολή αυξάνουν σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισής τους.

Βιοψία Λεμφαδένα Φρουρού

Η βιοψία λεμφαδένα φρουρού (Sentinel Lymph Node Biopsy - SLNB) είναι μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική, η οποία παίζει καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση και τη θεραπευτική στρατηγική διαφόρων μορφών καρκίνου, κυρίως του καρκίνου τού μαστού και του μελανώματος. Ως εναλλακτική τού ALND σε ασθενείς χωρίς κλινικά εμφανή νόσο τής μασχάλης αποτέλεσε σταθμό στη μείωση των επιπλοκών. Σε συγκριτικές μελέτες, οι ασθενείς που υπεβλήθησαν μόνο σε SLNB εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά λεμφοιδήματος, νευρικής βλάβης και λειτουργικής δυσχέρειας. Σήμερα, το ALND εφαρμόζεται κυρίως σε ασθενείς με τεκμηριωμένη μακροσκοπική νόσο τής μασχάλης, ενώ η τάση κατευθύνεται ολοένα περισσότερο προς την ελαχιστοποίηση της επεμβατικότητας. Ωστόσο, ακόμη και μετά από SLNB, δεν αποκλείεται η εμφάνιση επιπλοκών -έστω σε χαμηλότερη συχνότητα. Οι ασθενείς χρήζουν τακτικής παρακολούθησης και ενημέρωσης για τα προειδοποιητικά σημεία, ώστε να αναζητούν έγκαιρα βοήθεια.

Ψυχολογικές επιπτώσεις και ποιότητα ζωής

Πέρα από τις σωματικές επιπλοκές, ο λεμφαδενικός καθαρισμός ασκεί σημαντική επίδραση στην ψυχολογική ευεξία. Η αλλοίωση της σωματικής εικόνας, η χρόνια αδυναμία εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων και η αίσθηση απώλειας ελέγχου μπορεί να οδηγήσουν σε άγχος, κατάθλιψη και κοινωνική απομόνωση. Η ψυχολογική υποστήριξη και η σωστή ενημέρωση της ασθενούς πριν και μετά την επέμβαση αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι τής ολιστικής φροντίδας. Το πολυεπιστημονικό μοντέλο φροντίδας -στο οποίο συνεργάζονται χειρουργός, ογκολόγος, φυσικοθεραπευτής, ψυχολόγος και νοσηλευτής- έχει αποδείξει ότι βελτιώνει σημαντικά τα αποτελέσματα αποκατάστασης και την ποιότητα ζωής μετά τον ALND.

Συμπέρασμα

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός παραμένει σημαντικό εργαλείο στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου τού μαστού, αλλά δεν είναι χωρίς κόστος. Η σωστή επιλογή ασθενών, η προσεκτική χειρουργική τεχνική, η έγκαιρη αναγνώριση των επιπλοκών και η συστηματική αποκατάσταση αποτελούν τους άξονες γύρω από τους οποίους πρέπει να οργανώνεται κάθε θεραπευτική προσέγγιση. Η εξέλιξη της επιστήμης, με τεχνικές όπως η SLNB και η μικροχειρουργική ανασύσταση, δίνει ελπίδα για τη συνεχή βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών μας.

Πηγές

1. Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP. Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. 2001;92(6):1368–1377.
2. McLaughlin SA, Wright MJ, Morris KT, et al. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection. J Clin Oncol. 2008;26(32):5213–5219.
3. Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, et al. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD003475.
4. Hack TF, Cohen L, Katz J, Robson LS, Goss P. Physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. J Clin Oncol. 1999;17(1):143–149.

2. Warmuth MA, Bowen G, Prosnitz LR, et al. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Cancer. 1998;83(7):1362–1368.
3. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Shoulder movement after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2002;75(1):35–50.
4. Gärtner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA. 2009;302(18):1985–1992.
5. Kuroi K, Shimozuma K, Taguchi T, et al. Evidence-based risk factors for seroma formation in breast surgery. Jpn J Clin Oncol. 2006;36(4):197–206.
6. Vitug AF, Newman LA. Complications in breast surgery. Surg Clin North Am. 2007;87(2):431–451.
7. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006;98(9):599–609.
8. Ridner SH. Breast cancer lymphedema: pathophysiology and risk reduction guidelines. Oncol Nurs Forum. 2002;29(9):1285–1293.
9. De Groef A, Van Kampen M, Dieltjens E, et al. Effectiveness of postoperative physical therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(6):1140–1153.