Στοχευμένη θεραπεία για ταχύτερη αποκατάσταση, λιγότερη ταλαιπωρία τού ασθενή και χαμηλότερο κόστος περίθαλψης.

Το σύνδρομο υποκρωμιακού πόνου αποτελεί μία από τις συχνότερες παθήσεις του άνω άκρου. Ευθύνεται παγκοσμίως για σημαντικό αριθμό επισκέψεων σε κλινικές πρωτοβάθμιας φροντίδας και φυσικοθεραπευτές. Ο χαρακτηριστικός πόνος στην περιοχή τού ώμου, που επιδεινώνεται με την ανύψωση του βραχίονα, συχνά συνοδεύεται από λειτουργικό περιορισμό που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής τού ασθενούς (Ludewig & Reynolds, 2009). Παρά το γεγονός ότι η πάθηση εμφανίζεται συχνά, παραμένει ασαφές ποιος είναι ο βέλτιστος αριθμός θεραπευτικών συνεδριών, καθώς και το κατά πόσο η παρεχόμενη φροντίδα είναι οικονομικά αποδοτική.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από πόνο κατά την ανύψωση και την έσω στροφή, ο οποίος επιδεινώνεται με δραστηριότητες πάνω από το επίπεδο του ώμου. Οι συντηρητικές θεραπευτικές προσεγγίσεις — κινησιοθεραπεία, χειροθεραπεία, μηχανοθεραπεία— αποτελούν την κύρια γραμμή αντιμετώπισης, με τη χειρουργική παρέμβαση να προτείνεται μόνο εφόσον αποτύχουν (Hanratty et al., 2012). Ωστόσο, το ερώτημα «πόσες συνεδρίες αρκούν» εξακολουθεί να στερείται σαφούς απάντησης στη βιβλιογραφία.

Αξιολόγηση και θεραπευτικό πλάνο

Για την αξιολόγηση της προόδου των ασθενών χρησιμοποιούνται τυποποιημένα εργαλεία μέτρησης με τεκμηριωμένη αξιοπιστία και εγκυρότητα, όπως η Numeric Pain Rating Scale (NPRS) για τον πόνο και η Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) για τη λειτουργικότητα (MacDermid et al., 2004). Η αξία τής περίθαλψης υπολογίζεται ως ο λόγος τής κλινικής βελτίωσης προς το συνολικό κόστος θεραπείας, μια προσέγγιση που επιτρέπει την άμεση σύγκριση της «απόδοσης» διαφορετικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων (Fritz et al., 2012). Η λογική είναι απλή: όσο μεγαλύτερη η κλινική βελτίωση (αριθμητής) και όσο μικρότερο το κόστος (παρονομαστής), τόσο υψηλότερη είναι η αξία τής περίθαλψης.

Τα ευρήματα της σχετικής έρευνας αποκαλύπτουν σαφή σχέση δόσης-αποτελέσματος μεταξύ αριθμού συνεδριών και κλινικής βελτίωσης, η οποία όμως δεν είναι γραμμική. Οι μεγαλύτερες βελτιώσεις παρατηρούνται κατά τις πρώτες συνεδρίες, ενώ η πρόσθετη κλινική ωφέλεια φθίνει προοδευτικά με την αύξηση των επισκέψεων. Αυτό το πρότυπο φθίνουσας απόδοσης έχει τεκμηριωθεί και σε άλλες μυοσκελετικές παθήσεις, υποδηλώνοντας ότι η παράταση της θεραπείας πέρα από ένα κρίσιμο σημείο προσφέρει ελάχιστη πρόσθετη αξία, ενώ αυξάνει δυσανάλογα το κόστος (Gatchel et al., 2014). Από την άποψη της αξίας περίθαλψης, τα δεδομένα είναι ιδιαίτερα αποκαλυπτικά. Σύμφωνα με τον Porter (2010), η «αξία» στην υγειονομική περίθαλψη ορίζεται ως τα αποτελέσματα υγείας που επιτυγχάνονται ανά δαπανώμενη μονάδα κόστους. Στο πλαίσιο του συνδρόμου υποκρωμιακού πόνου, ασθενείς που ολοκλήρωσαν λιγότερες αλλά πιο στοχευμένες συνεδρίες υψηλής έντασης παρουσίαζαν συχνά υψηλότερη αξία περίθαλψης, σε σχέση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε πολυάριθμες συνεδρίες χαμηλής έντασης.

Έγκαιρη αντιμετώπιση - Στοχευμένη θεραπεία

Καθοριστικό ρόλο διαδραματίζει και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Ασθενείς που προσέρχονται σύντομα μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων τείνουν να χρειάζονται λιγότερες συνεδρίες και να επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα (Mintken et al., 2010). Η χρονική καθυστέρηση συνδέεται με κεντρική ευαισθητοποίηση, μυϊκή ατροφία και ανάπτυξη προσαρμοστικών κινητικών προτύπων που αυξάνουν την πολυπλοκότητα —και άρα το κόστος— της αποκατάστασης. Όσον αφορά την επιλογή θεραπευτικής προσέγγισης, η στοχευμένη κινησιοθεραπεία —και ειδικά οι ασκήσεις ενδυνάμωσης του στροφικού πετάλου και της ωμοπλάτης— έχει αναδειχθεί ως η πιο αποτελεσματική και οικονομικά αποδοτική παρέμβαση (Littlewood et al., 2013). Ο συνδυασμός χειρισμών και θεραπευτικής άσκησης φαίνεται να επιταχύνει τη βελτίωση στις πρώτες συνεδρίες, μειώνοντας τον συνολικό αριθμό επισκέψεων. Αντίθετα, η παθητική θεραπεία χωρίς ενεργητική συμμετοχή του ασθενούς τείνει να παρατείνει τη διάρκεια της θεραπείας χωρίς ανάλογο κλινικό όφελος. Τα ευρήματα αυτά έχουν σημαντικές πρακτικές επιπτώσεις. Για τον θεραπευτή, η γνώση τής καμπύλης δόσης - αποτελέσματος σημαίνει συστηματική αξιολόγηση της προόδου ανά τακτά διαστήματα και αναπροσαρμογή τού πρωτοκόλλου, αποφεύγοντας την άκριτη παράταση της περίθαλψης. Για τους ασφαλιστικούς φορείς και τα συστήματα υγείας τα δεδομένα αξίας περίθαλψης παρέχουν τεκμηριωμένη βάση για τον καθορισμό ορίων κάλυψης και την κατανομή πόρων που μεγιστοποιεί το κλινικό όφελος (Fritz et al., 2012).

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά, η έρευνα αναδεικνύει ότι «περισσότερο» δεν σημαίνει αναγκαστικά «καλύτερο». Η μεγαλύτερη κλινική ωφέλεια συγκεντρώνεται στις πρώτες συνεδρίες μιας καλά σχεδιασμένης, στοχευμένης θεραπείας, ενώ η παράτασή της, χωρίς ξεκάθαρα κλινικά κριτήρια, μειώνει την αξία περίθαλψης και επιβαρύνει ασθενή και σύστημα υγείας. Η ενσωμάτωση της έννοιας της αξίας στη λήψη κλινικών αποφάσεων αποτελεί αναγκαία εξέλιξη για κάθε σύστημα υγείας που επιδιώκει αποτελεσματική και βιώσιμη φροντίδα.

Πηγές

• Fritz, J. M., Brennan, G. P., & Hunter, S. J. (2012). Physical therapy or advanced imaging as first management strategy following a new consultation for low back pain in primary care: Associations with future health care utilization and charges. Health Services Research, 48(2), 580–601.
• Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2014). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581–624.
• Hanratty, C. E., McVeigh, J. G., Kerr, D. P., Basford, J. R., Finch, M. B., Pendleton, A., & Taggart, M. (2012). The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 42(3), 297–316.
• Littlewood, C., Ashton, J., Chance-Larsen, K., May, S., & Sturrock, B. (2013). Exercise for rotator cuff tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy, 98(2), 101–109.
• Ludewig, P. M., & Reynolds, J. F. (2009). The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(2), 90–104.
• MacDermid, J. C., Solomon, P., & Prkachin, K. (2004). The Shoulder Pain and Disability Index demonstrates factor, construct and longitudinal validity. BMC Musculoskeletal Disorders, 7, 12.
• Mintken, P. E., Cleland, J. A., Whitman, J. M., & George, S. Z. (2010). Psychometric properties of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire and Tampa Scale of Kinesiophobia in patients with shoulder pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(7), 1128–1136.
• Porter, M. E. (2010). What is value in health care? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477–2481.