Τραυματισμός στη κάτω κνημοπερονιάια συνδέσμωση είναι σπάνιος, αλλά πολύ εξουθενωτικός ενώ συχνά υπάρχει αστοχία στην διάγνωση. Αυτός ο τραυματισμός περιλαμβάνει τους συνδέσμους που συγκρατούν το κάτω μέρος της κνήμης και της περόνης. Δηλαδή τους πρόσθιο και οπίσθιο κνημοπερονιαίο σύνδεσμο, τον μεσόστεο σύνδεσμο και τη μεσόστεο μεμβράνη.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ

Η έξω στροφή και η υπερβολική ραχιαία κάμψη στον άκρο πόδα αναφέρεται ως ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός κάκωσης. Ο τραυματισμός προκαλείται συχνότερα σε άτομα που συμμετέχουν σε αθλήματα όπως το σκι, το ποδόσφαιρο και άλλες αθλητικές δραστηριότητες που παίζονται σε χλοοτάπητα. Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι ένας αθλητής φορά παπούτσια με καρφιά που εισχωρούν στον χλοοτάπητα και κρατούν τον αστράγαλο σχετικά σταθερό. Αν ο αθλητής πέσει προς τα εμπρός (προκαλώντας ραχιαία κάμψη στον άκρο πόδα) και την ίδια στιγμή προσπαθήσει να γυρίσει πλάγια (προκαλώντας στροφικές δυνάμεις στον άκρο πόδα) τότε είναι πολύ πιθανό να προκαλέσει τραυματισμό στην κάτω κνημοπερονιαία συνδέσμωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι δυνάμεις διάτμησης και συστροφής, που ασκούνται στον αστράγαλο, δεν τραυματίζουν μόνο τους περιφερειακούς συνδέσμους, αλλά μπορούν να μεταφερθούν μέσω της μεσόστεου μεμβράνης και να προκαλέσουν τραυματισμό πολύ πιο ψηλά στο πόδι.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το συνηθισμένο διάστρεμμα του αστραγάλου είναι εύκολο στην διάγνωση καθώς οι τραυματισμένοι σύνδεσμοι είναι επιφανειακοί και εύκολοι στην ψηλάφηση. Στην συνδέσμωση αντίθετα η ψηλάφηση είναι δύσκολη καθώς οι σύνδεσμοι βρίσκονται βαθειά ενώ από πάνω τους υπάρχουν άλλοι ιστοί. Η περιγραφή του ασθενή για τον ακριβή μηχανισμό πρόκλησης του τραυματισμού είναι σημαντική για τη διάγνωση. Αν και μπορούν να υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί για την πρόκληση του τραυματισμού, πιο συχνά αναφέρεται ως αιτία η έξω στροφή του ποδιού. Τυπικά συμπτώματα είναι πόνος κατά τη ψηλάφηση στον πρόσθιο έσω κνημοπερονιαίο σύνδεσμο, πόνος στην ενεργητική και παθητική έξω στροφή, καθώς και πόνος στην ραχιαία κάμψη. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί σε μια ευρύτερη περιοχή, ενδεικτικό τραυματισμού στην μεσόστεο μεμβράνη ή έναν πιο σοβαρό τραυματισμό. Υπάρχει διαταραχή της βάδισης, με ανύψωση της φτέρνας για να αποφύγει την ραχιαία κάμψη κατά την διάρκεια της φάσης ώθησης των δακτύλων στη βάδιση, επίσης παρατηρείται μια αναλγητική βάδιση με μικρή διάρκεια στη φάση στήριξης του τραυματισμένου ποδιού. Δεν υπάρχει συνήθως σοβαρό οίδημα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αστοχία της διάγνωσης. Δηλαδή να θεωρηθεί ένας σοβαρός τραυματισμός ως επιπόλαιος! Αρκετοί συγγραφείς αναφέρουν ότι ο τραυματισμός στη κάτω κνημοπερονιάια συνδέσμωση ως μεμονωμένος είναι σπάνιος, συνοδεύεται συνήθως από τραυματισμό του δελτοειδούς συνδέσμου και κάταγμα στο οστό της περόνης.

 ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

1) ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗΣ ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗΣ (the external rotation stress test) : Ο θεραπευτής σταθεροποιεί με το ένα χέρι το πόδι του ασθενή και με το άλλο επιχειρεί φόρτιση σε έξω στροφή με τον άκρο πόδα σε ουδέτερη θέση.

2) ΔΟΚΙΜΗ ΣΥΜΠΙΕΣΗΣ (the squeeze test): Ο θεραπευτής τοποθετεί τα δυο χέρια του γύρω από την κατώτερη επιφάνεια της κνήμης και την περόνης. Πιέζει με προοδευτικά αυξανόμενη δύναμη το πόδι του ασθενή, ενώ προοδευτικά μετακινείται χαμηλότερα. Ο πόνος είναι ένδειξη θετικής δοκιμασίας.

3) ΨΗΛΑΦΗΣΗ (the point test): Ο θεραπευτής ασκεί προοδευτικά αυξανόμενη πίεση απευθείας πάνω στη πρόσθια επιφάνεια της κατώτερης κνημοπερονιαία; συνδέσμωσης. Ο πόνος στη ψηλάφηση είναι ένδειξη θετικής δοκιμασίας.

4) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΡΑΧΙΑΙΑΣ ΚΑΜΨΗΣ (the dorsiflexion maneuver): Ο θεραπευτής σταθεροποιεί με το ένα χέρι το πόδι του ασθενή και με το άλλο παθητικά μετακινεί τον άκρο πόδα σε ραχιαία κάμψη. Η πρόκληση πόνου είναι ένδειξη θετικής δοκιμασίας.

5) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΡΟΥΣΗΣ ΤΗΣ ΠΤΕΡΝΑΣ (heel thump test): Ο θεραπευτής κρατά το πόδι του ασθενή με το ένα χέρι και με το άλλο εφαρμόζει ένα απαλό αλλά σταθερό κτύπημα στη πτέρνα του ασθενή με τη γροθιά του. Το κτύπημα εφαρμόζεται στο κέντρο της πτέρνας, σύμφωνα με τον μακρύ άξονα της κνήμης. Η πρόκληση πόνου είναι ένδειξη θετικής δοκιμασίας.

6) ΔΟΚΙΜΗ ΔΙΑΣΤΑΥΡΟΥΜΕΝΩΝ ΠΟΔΙΩΝ (crossed-leg test): Ο ασθενής κάθεται σε καρέκλα με το τραυματισμένο πόδι να ακουμπά πάνω στο γόνατο του άλλου. Το σημείο επαφής πρέπει να είναι περίπου στο μέσον της γάμπας. Ο ασθενής ασκεί μια ήπια πίεση στο μέσον της κνήμης του τραυματισμένου πόδιου. Η πρόκληση πόνου είναι ένδειξη θετικής δοκιμασίας.

Ο ακτινολογικός έλεγχος μπορεί να επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα της κλινικής αξιολόγησης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1) ΦΑΣΗ I: Αντιμετώπιση του πόνου και του οιδήματος.

• ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ της περιοχή ώστε να προστατευθεί από μεγαλύτερο τραυματισμό.
• ΞΕΚΟΥΡΑΣΗ αποφεύγοντας δραστηριότητες που προκαλούν πόνο, αυξάνουν το οίδημα ή την κακουχία στη περιοχή.
• ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΠΑΓΟΥ για ελάττωση του πόνου, του οιδήματος, της φλεγμονής αλλά και της μικρό-αιμορραγίας στην τραυματισμένη περιοχή. Πάγος μπορεί να εφαρμοστεί τις πρώτες 48 έως 72 ώρες μετά τον τραυματισμό, για 10 λεπτά περίπου, κάθε τρεις ώρες, όσο ο ασθενής είναι ξύπνιος φυσικά. Σε κάποιες ελάχιστες περιπτώσεις η εφαρμογή του πάγου προκαλεί αύξηση του πόνου, οπότε επανεκτιμούμε τις οδηγίες μας. Αντίθετα με τα προηγούμενα η εφαρμογή ζεστού στην περιοχή λόγω αγγειοδιαστολής προκαλεί μεγαλύτερο αιμάτωμα στην περιοχή με αύξηση του οιδήματος, άρα επιπλέον προβλήματα. ΕΠΙΔΕΣΗ του μέλους για την ελάττωση του οιδήματος.
• ΑΝΥΨΩΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΟΥΣ επίσης για την ελάττωση του οιδήματος.
• ΒΑΔΙΣΗ χωρίς φόρτιση με βοηθήματα.
• ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ του μέλους με νάρθηκα.
  

2) ΦΑΣΗ ΙΙ: Έχει υποχωρήσει ο πόνος και το οίδημα.

• ΒΑΔΙΣΗ με μερική φόρτιση.
• ΑΣΚΗΣΕΙΣ ισορροπίας χαμηλής δυναμικής.
• ΗΠΙΑ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ με λάστιχα.
  

3) ΦΑΣΗ ΙΙΙ: Ο ασθενής φορτίζει το άκρο χωρίς πόνο, πιθανόν να χρειάζεται ακόμη προστασία στην ανύψωση της πτέρνας ή υποστήριξη στον αστράγαλο.

• ΑΣΚΗΣΕΙΣ, ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας, ανύψωση στις δυο πτέρνες και προοδευτικά στην μια, διάδρομο βάδισης ή πεζοπορία, προοδευτικά γρήγορο περπάτημα.
  

4) ΦΑΣΗ IV: Ικανός να σηκώνεται στη πτέρνα του ενός ποδιού.

• ΑΣΚΗΣΕΙΣ, γρήγορο περπάτημα χωρίς πόνο, ελαφρύ τρέξιμο προοδευτικά πιο γρήγορο με αλλαγή κατεύθυνσης. Τέλος επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες.

Η χρονική περίοδος για την αποκατάσταση ενός συγκεκριμένου ασθενή εξαρτάται από τη σοβαρότητα του τραυματισμού και την ικανότητα του να ανταποκριθεί στα κριτήρια της κάθε φάσης. Ο Hopkinson και οι συνεργάτες του αναφέρουν ένα μέσο χρόνο αποκατάστασης 55 ημερών.

ΠΗΓΕΣ

Massage Today
September, 2018, Vol. 18, Issue 09
The Three Types of Ankle Sprains
By Whitney Lowe, LMT

Ankle Syndesmosis Injuries: Anatomy,
Biomechanics, Mechanism of Injury, and
Clinical Guidelines for Diagnosis and
Intervention
Cheng-Feng Lin, MS1
Michael T. Gross, PT, PhD2
Paul Weinhold, PhD