Οι παθήσεις των τενόντων στην περιοχή τού ισχίου συχνά οδηγούν σε πόνο και λειτουργικό περιορισμό.

Η άρθρωση του ισχίου περιβάλλεται από πολλούς μύες και τένοντες, μερικοί από τους οποίους είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε τραυματισμούς και σύνδρομα καταπόνησης, όπως είναι η τενοντοπάθεια. Πιο αναλυτικά, οι μύες που περιβάλλουν την άρθρωση του ισχίου είναι:

• Γλουτιαίοι μύες: Μέγας γλουτιαίος (Gluteus maximus): Συμμετέχει στην έκταση και έξω στροφή του ισχίου. Μέσος γλουτιαίος (Gluteus medius): Βασικός για την απαγωγή και σταθεροποίηση του ισχίου. Ελάσσων γλουτιαίος (Gluteus minimus): Συμβάλλει στην απαγωγή και έσω στροφή.
• Ισχιοκνημιαίοι μύες (Hamstrings): Ημιτενοντώδης (Semitendinosus), Ημιυμενώδης (Semimembranosus) και Δικέφαλος μηριαίος (Biceps femoris). Οι τένοντές τους προσφύονται στον ισχιακό κύρτωμα και είναι συχνά ευπαθείς σε τραυματισμούς λόγω επαναλαμβανόμενης έλξης, ιδιαίτερα σε αθλητές [2].
• Λαγονοψοΐτης μυς (Iliopsoas): Περιλαμβάνει τον Ψοΐτη (Psoas major) και τον Λαγόνιο μυ (Iliacus). Ο τένοντας του λαγονοψοϊτη μπορεί να υποστεί φλεγμονή, προκαλώντας πόνο στην πρόσθια πλευρά τού ισχίου. [3].
• Ορθός μηριαίος (Rectus femoris): Τμήμα τού τετρακέφαλου μυ, συμβάλλει στην κάμψη τού ισχίου. Ο τένοντας του ορθού μηριαίου μπορεί να επηρεαστεί από υπερβολική χρήση σε αθλήματα που περιλαμβάνουν εκρηκτική κίνηση, όπως το ποδόσφαιρο [4].

Οι τενοντοπάθειες είναι το αποτέλεσμα είτε επαναλαμβανόμενης μικροτραυματικής καταπόνησης, είτε εκφυλιστικών αλλαγών στους τένοντες. Πιο αναλυτικά:

• Μικροτραυματισμοί προκαλούνται από υπερβολική χρήση, ή απότομη διάταση των μυών.
• Αλλοιώσεις στο κολλαγόνο, δηλαδή παρατηρείται μείωση της ποσότητας και της ποιότητας του τύπου Ι κολλαγόνου, που οδηγεί σε μειωμένη ανθεκτικότητα.
• Φλεγμονώδεις και Εκφυλιστικές Αντιδράσεις: Οι χρόνιες περιπτώσεις συνοδεύονται από νεοαγγείωση και νευρογένεση, αυξάνοντας την ευαισθησία στον πόνο.

Σε χρόνια τενοντοπάθεια, ο τένοντας υφίσταται μικροτραυματισμούς που δεν επουλώνονται πλήρως. Αυτό οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή και σταδιακή εκφύλιση της δομής του με αλλαγές στο κολλαγόνο (μείωση του ισχυρού τύπου Ι κολλαγόνου και αύξηση του τύπου ΙΙΙ, που είναι πιο αδύναμο). Ο τένοντας γίνεται λιγότερο ανθεκτικός και πιο ευάλωτος σε περαιτέρω βλάβες. Νεοαγγείωση (Neovascularization)  είναι η δημιουργία νέων αιμοφόρων αγγείων στον τένοντα ως απάντηση στη βλάβη. Παρότι φαίνεται να είναι μια φυσιολογική προσπάθεια του σώματος για αποκατάσταση, στην περίπτωση της τενοντοπάθειας τα νέα αγγεία δεν συνοδεύονται από φυσιολογική αναδόμηση του τένοντα. Επιπλέον, αυτά τα νέα αγγεία συχνά συνοδεύονται από ανάπτυξη νευρικών ινών στην περιοχή τού τραυματισμένου τένοντα, δηλαδή προκαλείται το φαινόμενο της Νευρογένεσης (Neurogenesis). Αυτές οι νευρικές ίνες, που είναι ευαίσθητες στον πόνο, διεισδύουν στον τένοντα και συνδέονται με χρόνια ευαισθησία και πόνο.  Σε φυσιολογικές συνθήκες, οι τένοντες έχουν ελάχιστη νεύρωση, αλλά σε τενοντοπάθειες παρατηρείται ανώμαλη ανάπτυξη νευρικών απολήξεων, η οποία ενισχύει την αντίληψη του πόνου. Οι αλλαγές αυτές (νεοαγγείωση και νευρογένεση) οδηγούν σε υπερβολική ανταπόκριση του νευρικού συστήματος σε ερεθίσματα, ακόμα και σε αυτά που δεν θα προκαλούσαν πόνο υπό φυσιολογικές συνθήκες. Αυτό εξηγεί γιατί ο χρόνιος πόνος σε τενοντοπάθειες συχνά δεν σχετίζεται απόλυτα με τη μηχανική φόρτιση, αλλά με την αλλαγή τής νευρικής λειτουργίας στην περιοχή. Η παρουσία νεοαγγείωσης και νευρογένεσης σε χρόνιες τενοντοπάθειες αποτελεί μέρος τής παθοφυσιολογικής διεργασίας που συντηρεί τον χρόνιο πόνο. Οι αντιδράσεις αυτές είναι προσπάθειες του οργανισμού για επούλωση, αλλά σε χρόνιες περιπτώσεις γίνονται δυσλειτουργικές και συμβάλλουν στην αυξημένη ευαισθησία και τη διατήρηση του πόνου.

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Οι δραστηριότητες που προκαλούν πόνο στην πλάγια επιφάνεια του ισχίου, είναι συχνά δευτερογενείς από συμπιεστικές δυνάμεις που ασκούνται στους τένοντες των γλουτιαίων μυών, ή σε ξαφνικές αυξήσεις στα φορτία που δέχονται οι τένοντες. Οι συμπιεστικές δυνάμεις στους τένοντες εμφανίζονται όταν το ισχίο βρίσκεται σε θέση προσαγωγής (όταν το ισχίο διασχίζει τη μέση γραμμή). Σε αυτή τη θέση αυξάνονται οι δυνάμεις στη λαγονοκνημιαία ταινία (ITB) με αποτέλεσμα οι τένοντες να διατείνονται και να υπερφορτώνονται (Mellor et al. 2016). Οι δραστηριότητες και στάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε προσαγωγή του ισχίου περιλαμβάνουν τον ύπνο στο πλάι, το ανηφορικό περπάτημα, το κάθισμα με σταυρωμένα πόδια και την ορθοστασία με πλάγια στήριξη και διάταση στο ισχίο. Υπάρχουν διάφοροι ανατομικοί, εμβιομηχανικοί και σχετιζόμενοι με τη φόρτιση λόγοι για τους οποίους μπορεί να προκληθεί πόνος στο ισχίο. Αυτοί μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Μειωμένη ελαστικότητα της λαγονoκνημιαίας ταινίας - iliotibial band, θα προκαλέσει υπερβολική πλάγια τάση πάνω στην άρθρωση του ισχίου.
• Αυξημένη γωνία Q, σημαίνει αυξημένο επιβαρυντικό παράγοντα στην άρθρωση του ισχίουκαι του γόνατος. H γωνία Q σχηματίζεται από την τομή της γραµµής που φέρεται από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα προς το κέντρο της επιγονατίδας και της γραµµής που φέρεται από το κνηµιαίο κύρτωµα προς το κέντρο της επιγονατίδας (Woodall & Welsh 1990). Ο μέσος όρος της γωνίας Q για τις γυναίκες είναι 15,8° ± 4,5°, ενώ για τους άντρες είναι 11,2° ± 3° (Gerrard 1995 ). Στις γυναίκες η γωνία Q είναι μεγαλύτερη επειδή έχουν φαρδύτερη λεκάνη από τους άντρες (Magee 1997 ). Από κλινικής άποψης, γωνία Q μεγαλύτερη από 15° για τους άντρες και µεγαλύτερη από 17° για τις γυναίκες θεωρείται υπέρμετρη.
• Η απότομη αύξηση του φορτίου που δέχεται η άρθρωση μπορεί επίσης να οδηγήσει σε τενοντοπάθεια στη περιοχή του ισχίου.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την περιοχή που επηρεάζεται: Πόνος στην πλάγια επιφάνεια του ισχίου συνδέεται συχνά με τις τενοντοπάθειες των γλουτιαίων μυών. Πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του ισχίου συνδέεται με τον λαγονοψοΐτη μυ. Επίσης, προκαλείται πόνος κατά την κίνηση, αυξάνεται με την απαγωγή, κάμψη ή έκταση του ισχίου, ειδικά μετά από παρατεταμένη δραστηριότητα [6]. Επηρεάζονται δραστηριότητες όπως το περπάτημα ή η άνοδος σκάλας.

Διάγνωση

Χρήσιμες πληροφορίες μάς προσφέρει η κλινική αξιολόγηση που περιλαμβάνει την παρατήρηση για τυχόν ασυμμετρίες, δοκιμές για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας της περιοχής και ψηλάφηση για αξιολόγηση της υφής των ιστών και της έντασης πόνου. Οι ασκήσεις με αντίσταση, στη διαδικασία της κλινικής αξιολόγησης, μας δίνουν χρήσιμες πληροφορίες  για τον εντοπισμό τού επηρεασμένου τένοντα. Το υπερηχογράφημα μας παρέχει πληροφορίες για τη δομή των τενόντων, ανιχνεύοντας φλεγμονή ή ρήξεις [7]. Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) χρησιμεύει για τον εντοπισμό εκφυλιστικών αλλαγών και την αποκάλυψη νεοαγγείωσης, ή άλλων δομικών αλλοιώσεων [8].

Θεραπεία

Ως βασική θεραπευτική προσέγγιση είναι η συντηρητική, που περιλαμβάνει:

Ανάπαυση και πάγος για την ανακούφιση από την οξεία φάση του πόνου.

1. 

   Φαρμακευτική αγωγή για την μείωση της φλεγμονής και του πόνου.
2. Φυσικοθεραπεία με μηχανοθεραπεία (θεραπεία με ραδιοσυχνότητες, κρουστικό υπέρηχο, μαγνητικά πεδία κ.ά.) και στόχο τη μείωση της φλεγμονής και τον έλεγχο του πόνου, βελτίωση της λειτουργικότητας της περιοχής με τεχνικές χειροθεραπείας (manual therapy), ενίσχυση των μυών τού ισχίου μέσω ισομετρικών και έκκεντρων ασκήσεων για τη βελτίωση της ανθεκτικότητας και ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας [9].
3. Σε περιπτώσεις αποτυχίας τής συντηρητικής αντιμετώπισης επιλέγεται η χειρουργική αντιμετώπιση για την αποκατάσταση της ρήξης τού τένοντα και απομάκρυνση του εκφυλισμένου ιστού.

Πρόληψη

1. Στάση σώματος 

Σταθείτε σε ουδέτερη θέση ισχίων και αποφύγετε την ανύψωση ή την πτώση του ενός ισχίου στο πλάι (hip hitching). Για να μειώσετε την πίεση στους τένοντες των γλουτιαίων μυών και την ταινία του λαγονοκνημιαίου συνδέσμου (ITB), σταθείτε με τα πόδια σε απόσταση μεταξύ τους ίση με το πλάτος των ισχίων, κατανέμετε ομοιόμορφα το βάρος σας και διατηρήστε ουδέτερη θέση λεκάνης.

2. Θέση ύπνου 

Η πλάγια στάση στον ύπνο μπορεί να προκαλέσει τάση είτε στους άνω είτε στους κάτω γλουτιαίους τένοντες. Αν ο πόνος στο πλάι του ισχίου είναι έντονος, ίσως χρειαστεί να αποφύγετε να κοιμάστε σε αυτή την πλευρά για μερικές εβδομάδες. Για να αποφύγετε την τάση στο επάνω ισχίο, τοποθετήστε ένα σκληρό και παχύ μαξιλάρι ανάμεσα στα γόνατά σας, ώστε να παραμένει το γόνατο ευθυγραμμισμένο με το ισχίο.

3. Θέσεις καθίσματος 

Προσέξτε πώς κάθεστε κατά τη διάρκεια της ημέρας. Το να κάθεστε με το ένα πόδι πάνω στο άλλο βάζει και τα δύο ισχία σε θέση προσαγωγής, αυξάνοντας την τάση στους γλουτιαίους τένοντες. Προσπαθήστε να κάθεστε με τα γόνατα σε απόσταση ίση με το πλάτος των ισχίων και τα πέλματα να ακουμπούν στο πάτωμα.

4. Διατηρήστε τη δραστηριότητά σας 

Συνεχίστε να ασκείστε! Οι τενοντοπάθειες στη περιοχή του ισχίου είναι συχνά εκφυλιστικής φύσης και απαιτούν συνεχή φόρτιση για να διατηρήσετε τον τένοντα σε καλή κατάσταση. Οι τένοντες με εκφυλιστικές αλλοιώσεις συνήθως χειροτερεύουν με την ξεκούραση, οπότε το να κάθεστε και να περιμένετε να "επουλωθεί" δεν βοηθάει.

Πηγές

1. Connell, D. A., et al. (2003). "Sonographic examination of gluteus medius and minimus tendons in greater trochanteric pain syndrome." *AJR Am J Roentgenol.*, 181(2), 411-417. 
2. Lempainen, L., et al. (2015). "Hamstring tendinopathy: update on diagnosis and management." *Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy*, 23(8), 2449-2456. 
3. Martinoli, C., et al. (2001). "Ultrasound of the iliopsoas tendon: normal and pathologic findings." *Radiographics*, 21(3), 735-746. 
4. Blankenbaker, D. G., et al. (2009). "MR imaging of traumatic muscle injuries." *Radiographics*, 29(1), 203-220. 
5. Maffulli, N., et al. (2003). "Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology." *Arthroscopy*, 19(9), 953-963. 
6. Grimaldi, A., & Fearon, A. M. (2015). "Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features in its management." *JOSPT*, 45(11), 910-922. 
7. Gielen, J. L., et al. (2007). "Sonography of the painful hip." *Journal of Ultrasound in Medicine*, 26(3), 281-298. 
8. Wilson, J. J., & Furukawa, M. (2014). "Evaluation of the patient with hip pain." *American Family Physician*, 89(1), 27-34. 
9. Rio, E., et al. (2015). "Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy." *British Journal of Sports Medicine*, 49(19), 1277-1283. 
10. Andia, I., & Maffulli, N. (2015). "Platelet-rich plasma for managing pain and inflammation in osteoarthritis." *Nature Reviews Rheumatology*, 11(12), 721-730. 
11. Papalia, R., et al. (2010). "Evidence-based conservative treatment of sports injuries." *British Journal of Sports Medicine*, 44(3), 173-177. 
12. https://www.sydneypelvicclinic.com.au/gluteal-tendinopathy/