Δεν είναι λίγες οι φορές που ως θεραπευτές καλούμαστε να φροντίσουμε ασθενείς τους οποίους με δυσκολία μπορούμε να αγγίξουμε εξαιτίας του πόνου. Αν αφιερώσουμε λίγο χρόνο να χαλαρώσουμε τους επιφανειακούς ιστούς, μέσω αυτών μπορούμε να εργαστούμε ανώδυνα σε βαθύτερα ευρισκόμενους ιστούς.

Τις περισσότερες φορές είναι αδύνατη μια διαφωτιστική κλινική αξιολόγηση και ακόμη πιο δύσκολή η θεραπευτική προσέγγιση χωρίς τον κίνδυνο να πονέσει περισσότερο ο ασθενής μας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μια προσέγγιση είναι να μην κάνουμε τίποτα, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί ότι αυτό θα είναι ευεργετικό για τον ασθενή μας, αντίθετα πολλές φορές συσσωρεύει και άλλες δυσκολίες. Μια άλλη προσέγγιση είναι να υιοθετήσουμε μια στρατηγική θεραπευτικής προσέγγισης βήμα-βήμα. Δηλαδή, να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις για μια αποτελεσματική θεραπεία. Προϋπόθεση για να είναι αποτελεσματικοί οι θεραπευτικοί χειρισμοί σε βαθιά ευρισκόμενους ιστούς, είναι να υπάρχει ελεύθερη διάβαση μέσω των επιφανειακών ιστών. Όπως αναφέρει ο Leon Chaitow: «Relaxed tissue is transparent to palpation -ο χαλαρός ιστός δίνει διαφάνεια στη ψηλάφηση». Η ιδέα είναι απλή. Αν αφιερώσουμε λίγο χρόνο να χαλαρώσουμε τους επιφανειακούς ιστούς, μέσω αυτών μπορούμε να εργαστούμε ανώδυνα σε βαθύτερα ευρισκόμενους ιστούς. Δεν κάνουμε απλά και μόνο την θεραπεία πιο ευχάριστη για τον ασθενή, αλλά ελαττώνουμε τη μυϊκή προστασία της περιοχής, μέσω του νευρικού συστήματος, και φυσικά καταβάλουμε μικρότερη προσπάθεια.

Χειρισμός Άντλησης (Pumping)

Υπάρχουν αρκετές τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν με επιτυχία προς αυτή τη κατεύθυνση όπως: τεχνικές ήπιας μάλαξης, μυοπεριτονιακής απελευθέρωσης (myofascial release), θεραπεία θέσης απελευθέρωσης (positional release therapy), τεχνική της μυϊκής ενέργειας (muscle energy technique) κ.ά. Μία απλή αλλά εξαιρετικά αποτελεσματική τεχνική, κυρίως σε επώδυνες περιοχές, είναι o χειρισμός άντλησης (pumping) με τα δάκτυλα ή τη παλάμη μέσω πίεσης και στη συνέχεια διάτασης του ιστού σε διάφορες κατευθύνσεις όσο αυτός χαλαρώνει και ανταποκρίνεται καλύτερα. Η ήπια αλλά σταθερή πίεση σε μια περιοχή με έναν ρυθμικό τρόπο, εναλλασσόμενα πίεση και αποσυμπίεση, αυξάνει τοπικά τη δυναμική κίνησης των υγρών, ενυδατώνει, προκαλεί τη μείωση της υπερευαισθητοποίησης του νευρικού ιστού και τη χαλάρωση του προστατευτικού μυϊκού σπασμού. Αυτές οι επιδράσεις έχουν μετρηθεί σε εργαστηριακό περιβάλλον από τον διάσημο ερευνητή της περιτονίας Robert Schleip στη Γερμανία. Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι απόλυτα κατανοητός αλλά κατά τη γνώμη του ερευνητή η υδρόφιλη φύση του υαλουρονικού οξέος της βασικής ουσίας στη περιτονία πνίγεται στο υγρό. Αυτή η αυξημένη ενυδάτωση αυξάνει το μικροαγγειακό διάστημα στη περιτονία αυξάνοντας τη κίνηση των υγρών. Αυτή η αυξημένη κινητικότητα των υγρών επιτρέπει στους μεταβολίτες που διεγείρουν τις νευρικές απολήξεις να ξεπλυθούν μειώνοντας την υπερευαισθητοποίηση των νεύρων, με αποτέλεσμα τη χαλάρωση του προστατευτικού μυϊκού σπασμού.   

Dr. Robert Schleip, Director of the Fascia Research Group at the University of Ulm

Πρόσφατα ερευνητές έδειξαν ότι ο συνδετικός ιστός στον άνθρωπο μεταφέρει 15 λίτρα νερού σε 48 ώρες, μια σχετικά μεγάλη ποσότητα σε σύγκριση για παράδειγμα με την ποσότητα του αίματος και του λεμφικού υγρού. Υπάρχουν αρκετές μελέτες που δείχνουν ότι η Χειροθεραπεία -manual Therapy- εμπλέκει σε μεγάλο βαθμό την κίνηση των υγρών στους ιστούς. Δηλαδή, έχει αποδειχθεί ότι δεν πρόκειται για επεξεργασία ιστών, αλλά για αύξηση της ροής του νερού στον ιστό. Η ίδια αναφορά δείχνει ότι με τη χρήση στατικής δόνησης μπορούμε να αυξήσουμε τη ροή του υγρού στον ιστό 3-12 φορές ανάλογα με τη συχνότητα.  

Ένας άλλος τρόπος είναι να εμπλακούμε με τον περιορισμό και να ζητήσουμε από τον ασθενή να εκτελέσει, είτε κινήσεις που επιδρούν άμεσα στη περιοχή, είτε κινήσεις που επιδρούν έμμεσα, όπως για παράδειγμα πελματιαία ή ραχιαία κάμψη στη ποδοκνημική για να απελευθερωθεί περιορισμός στον μηρό.

Απελευθερώνοντας και ομαλοποιώντας τον επιφανειακό ιστό, είμαστε έτοιμοι να προχωρήσουμε στον επόμενο. Επίσης σεβόμενοι την αντοχή και την ουδό του πόνου του ασθενή, αποφεύγουμε να παραβιάζουμε τα όρια, μειώνοντας δραστικά την πιθανότητα της καταπόνησης του ιστού γεγονός που θα προκαλούσε επιπλέον επιβάρυνση.   

Περιτονιακή πλαστικότητα (Fascial plasticity)

Η πλαστικότητα της περιτονίας αναφέρεται στην ικανότητα της περιτονίας, να προσαρμόζεται και να αλλάζει ως απάντηση σε διάφορα ερεθίσματα. Αυτό περιλαμβάνει μηχανικές δυνάμεις όπως η κίνηση και η πίεση, καθώς και χημικούς και νευρολογικούς παράγοντες. Πρόσφατες έρευνες έχουν εντοπίσει ένα νευρικό δίκτυο μέσα στην περιτονία που θεωρείται ότι συμβάλλει στην πλαστικότητα της. Το δίκτυο αυτό περιλαμβάνει νευρικές απολήξεις που ανταποκρίνονται σε διάφορα ερεθίσματα και στέλνουν σήματα στον εγκέφαλο, καθώς και εξειδικευμένα κύτταρα που ονομάζονται ινοβλάστες και παράγουν και αναδιαμορφώνουν την περιτονία. Η διαταραχή στη πλαστικότητα της περιτονίας μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε διάφορες καταστάσεις υγείας, όπως ο χρόνιος πόνος και οι μυοσκελετικές διαταραχές. Για παράδειγμα, εάν η περιτονία γίνει άκαμπτη ή αναπτυχθούν συμφύσεις μεταξύ διαφορετικών στρωμάτων, αυτό μπορεί να παρεμποδίσει τη φυσιολογική κίνηση και να συμβάλει στον πόνο και τη δυσλειτουργία. Συνολικά, η πλαστικότητα της περιτονίας αποτελεί έναν πολλά υποσχόμενο τομέα έρευνας, που έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει την κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το σώμα λειτουργεί και ανταποκρίνεται σε διάφορα ερεθίσματα.

Ο ρόλος των μηχανοϋποδοχέων

Οι μηχανοϋποδοχείς είναι εξειδικευμένοι αισθητήρες που ανταποκρίνονται σε μηχανικούς ερεθισμούς όπως πίεση, αφή, δόνηση και τάση. Βρίσκονται σε διάφορους ιστούς σε όλο το σώμα, συμπεριλαμβανομένου του δέρματος, των μυών, των αρθρώσεων και του εσωτερικού αυτιού. Υπάρχουν αρκετοί τύποι μηχανοϋποδοχέων, κάθε ένας με εξειδικευμένη λειτουργία. Τα κύτταρα Merkel βρίσκονται στο δέρμα και ανταποκρίνονται σε ελαφριά αφή και πίεση. Τα σωμάτια Meissner βρίσκονται επίσης στο δέρμα και είναι υπεύθυνα για την ανίχνευση ελαφριάς αφής και χαμηλής συχνότητας δόνησης (10-50Hz). Τα σωμάτια Pacinian βρίσκονται σε βαθύτερα στρώματα του δέρματος και ανταποκρίνονται σε βαθιά πίεση και υψηλή συχνότητα δόνησης. Οι απολήξεις Ruffini βρίσκονται στο δέρμα και τις αρθρώσεις και ανταποκρίνονται στην τάση του δέρματος και την κίνηση των αρθρώσεων. Τα αισθητήρια τενόντια όργανα Golgi βρίσκονται στους τένοντες και ανταποκρίνονται σε αλλαγές στη μυϊκή ένταση.

Η παραπάνω εικόνα δείχνει για ένα απλουστευμένο μοντέλο καρτούν των τεσσάρων μηχανικών υποδοχέων της περιτονίας. Αυτή η ιταλική οικογένεια αποτελείται από τρεις ενήλικες αδελφούς και τις μικρές αδελφές τους. Ο Signor Golgi προτιμά να είναι μυϊκά δραστήριος και του αρέσει να είναι δυνατός. Όταν του απευθύνονται με αυτόν τον τρόπο, είναι ένας ευχάριστος τύπος. Στο άλλο άκρο του φάσματος, ο αδελφός του Signor Pacini χρειάζεται συνεχή διέγερση, την οποία ανταμείβει με ζωηρή προσοχή. Ο Signor Ruffini το εκτιμά όταν προχωράτε αργά, πράγμα που επιβραβεύει με την πρόκληση μιας καθολικής χαλάρωση (καπνός). Τέλος, οι πολυάριθμες μικρές αδελφές, που αντιπροσωπεύουν τους ενδιάμεσους υποδοχείς, μπορεί να έχουν ιδιότητες μάγισσας αλλά και αγγελικές θεραπευτικές ιδιότητες.

Οι μηχανοϋποδοχείς έχουν σημαντικό ρόλο στην αίσθηση της αφής, στην ιδιοδεκτικότητα (την αίσθηση της θέσης και της κίνησης του σώματος) και στην ακοή. Βοηθούν στην αντίληψη μηχανικών ερεθισμάτων και στη κατάλληλη προσαρμογή στις αλλαγές του περιβάλλοντος Η δυσλειτουργία των μηχανοϋποδοχέων μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες διαταραχές αισθητηριακής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας της αφής και των διαταραχών στην ισορροπία.

Ενδιάμεσοι υποδοχείς

Οι ενδιάμεσες νευρικές ίνες συχνά αγνοούνται, παρόλο, που αντιπροσωπεύουν το 80% των αισθητικών ινών μέσα σε ένα τυπικό κινητικό νεύρο. Μόνο ένα μικρό κλάσμα των αισθητικών ινών ενός κινητικού νεύρου ανήκει στις γνωστές αισθητικές ίνες τύπου Ι και ΙΙ, οι οποίες πηγάζουν από τις μυϊκές ατράκτους – όργανα Golgi, σωμάτια Pacini και τις απολήξεις Ruffini. Η πλειονότητα ή τέσσερεις φορές περισσότερες ανήκουν σε μια ενδιαφέρουσα ομάδα τύπου III και IV αισθητικών ινών, οι οποίες όμως αναφέρονται ελάχιστα στα περισσότερα εγχειρίδια. Αυτοί οι κρυφοί νευρώνες είναι πολλοί μικρότεροι σε διάμετρο και συνήθως ονομάζονται «interstitial muscle receptors -ενδιάμεσοι μυϊκοί υποδοχείς». Θα ταίριαζε καλύτερα «interstitial myofascial tissue receptors -ενδιάμεσοι υποδοχείς του μυοπεριτονιακού ιστού», αφού υπάρχουν σε αφθονία στην περιτονία.

Ενώ, όσο αφορά ορισμένες φυσιολογικές πτυχές, οι αισθητικές ίνες τύπου III και IV παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές, εντούτοις, εμφανίζουν κοινά χαρακτηριστικά όσο αφορά τις λειτουργίες των μηχανοϋποδοχέων. Η ομάδα των ενδιάμεσων μηχανοϋποδοχέων μπορεί να χωριστεί σε δυο ισομεγέθεις ομάδες: μονάδα πίεσης χαμηλού κατωφλιού - Low Threshold Pressure (LTP) και σε μονάδα πίεσης υψηλού κατωφλιού – High Threshold Pressure (HTP). Μελέτη σε Αχίλλειο τένοντα γάτας έδειξε ότι περίπου οι μισές απολήξεις των αισθητικών ινών τύπου III και IV ήταν χαμηλού κατωφλιού (LTP), δηλαδή ανταποκρίνονταν σε ελαφρύ άγγιγμα. Με βάση αυτά τα ευρήματα, φαίνεται πιθανό ότι οι χειρισμοί των μαλακών ιστών να αφορά τη διέγερση αυτών των υποδοχέων τύπου III και IV.

Αυτό εγείρει το ερώτημα του λειτουργικού ρόλου των ενδιάμεσων μυχανοϋποδοχέων στο σώμα. Ποιες είναι οι συνήθεις επιπτώσεις ή αλληλεπιδράσεις  που σχετίζονται με τη διέγερση αυτού του κρυμμένου και πλούσιου αισθητηριακού δικτύου; Φυσικά, ορισμένοι από αυτούς λειτουργούν ως υποδοχείς πόνου.  Εντούτοις, έρευνα που διεξήχθη ήδη από το 1974 αποκάλυψε ότι οι υποδοχείς τύπου III και IV στη περιτονία του κροταφικού, του μασητήρα και του ενδοϋπερώιου μυός ανταποκρίνονταν στην κίνηση της κάτω γνάθου και τη διάταση της περιτονίας και του δέρματος. Έτσι, η μελέτη αυτή έδειξε ότι αυτές οι νευρικές απολήξεις σχετίζονται με την αίσθηση της θέσης και της κίνησης της κάτω γνάθου. Ως εκ τούτο, είναι αρκετά πιθανόν ορισμένοι από αυτούς τους υποδοχείς να αντιδρούν στις παραμορφώσεις των ιστών που προκύπτουν μέσω των χειρισμών στην περιτονία. Επιπλέον, η πλειονότητα αυτών των τύπων μηχανοϋποδοχέων (III, IV) έχει αποδειχθεί ότι έχουν λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Με άλλα λόγια, η διέγερση των αισθητικών τους απολήξεων οδηγεί σε μεταβολές του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης, της αναπνοής κ.ά. Η διέγερση των υποδοχέων τύπου IV τείνει να αυξάνει την αρτηριακή πίεση, ενώ η διέγερση των υποδοχέων III μπορεί να αυξήσεις και να μειώσει την αρτηριακή πίεση. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η ισομετρική σύσπαση τείνει να μειώνει την αρτηριακή πίεση. Φαίνεται ότι βασική λειτουργία αυτού του περίπλοκου δικτύου υποδοχέων είναι να συντονίζει με ακρίβεια τη ρύθμιση μέσω του νευρικού συστήματος της ροής του αίματος, ανάλογα με τις απαιτήσεις. Αυτό το επιτυγχάνει μέσω πολύ στενών συνδέσεων με το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα.

Χειρισμός άντλησης: Τι προσπαθούμε να κάνουμε;

Οι μυοπεριτονιακοί χειρισμοί συνεπάγονται διέγερση των ενδο-περιτονιακών μηχανοϋποδοχέων. Η διέγερση αυτή οδηγεί σε μεταβολή των ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων που λαμβάνει το κεντρικό νευρικό σύστημα και έχει ως αποτέλεσμα αλλαγές στη ρύθμιση του τόνου στις κινητικές μονάδες που σχετίζονται με τον συγκεκριμένο ιστό. Μετρήσεις στους μηχανοϋποδοχείς στους συνδέσμους της άρθρωσης του γόνατος έχουν δείξει ότι η διέγερσή τους οδηγεί σε αδύναμες επιδράσεις στους α-κινητικούς νευρώνες, αλλά σε ισχυρές επιδράσεις στους γ-κινητικούς νευρώνες. Αυτό σημαίνει ότι οι μηχανοϋποδοχείς που βρίσκονται στους συνδέσμους, πιθανώς χρησιμοποιούνται ως ιδιοδεκτική ανατροφοδότηση για την προπαρασκευαστική ρύθμιση του μυϊκού τόνου γύρω από την άρθρωση (Johansson et al. 1991). Αυτά είναι θαυμάσια νέα καθώς υποδηλώνουν ότι η διέγερση των περιτονιακών μηχανοϋποδοχέων μπορεί βασικά να οδηγεί σε αλλαγές στους γ-κινητικούς νευρώνες που σχετίζονται με τη ρύθμιση του μυϊκού τόνου. Παρόλο, που οι άλφα και οι γάμμα κινητικοί νευρώνες συνήθως συνεργάζονται, υπάρχουν ορισμένες διαφορές μεταξύ τους. Το σύστημα των άλφα προέρχεται κυρίως από τον φλοιό του εγκεφάλου, εμπλεκόμενο ιδιαίτερα στις εκούσιες και ακριβείς κινήσεις των άκρων, ενώ οι γάμμα προέρχεται από δομές του εγκεφαλικού στελέχους και έχει ισχυρό ρόλο στις πιο σφαιρικές και εκούσιες κινήσεις οργάνωσης της στάσης και των εκτεινόντων μυών που αντιτίθενται στην επίδραση της βαρύτητας, συμβάλλοντας στη διατήρηση της όρθιας ισορροπημένης στάσης. Επίσης στις χρόνιες μυο-συναισθηματικές συμπεριφορές (Glaser 1980, Henatsch 1976, Juhan 1987).

Πρέπει να γίνει αντιληπτό ότι το κεντρικό νευρικό σύστημα δεν συνεργάζεται με μύες (δηλαδή ένας μυς δεν ενεργοποιείται ποτέ στο σύνολό του) αλλά με τις λεγόμενες κινητικές μονάδες, από τις οποίες έχουμε αρκετά εκατομμύρια στο σώμα, που έχουν μάθει να λειτουργούν ως σύνολο. Ανάλογα με την ποιότητα της αισθητηριακής ανατροφοδότησης, αυτά τα εκατομμύρια κινητικές μονάδες μπορούν να ρυθμίζονται ατομικά (Basmajian & De Luca 1985). Ας δούμε τι σημαίνει αυτό στη πράξη: όταν ο θεραπευτής αντιλαμβάνεται απελευθέρωση ιστού, αυτό σημαίνει ότι προκαλείται από ένα μειωμένο ρυθμό πυροδότησης μερικών κινητικών μονάδων στη περιοχή κάτω από την επίδραση του θεραπευτή. Εάν ο θεραπευτής αισθανθεί αυτή την αλλαγή και ανταποκρίνεται με υποστηρικτικό τρόπο προς αυτές τις κινητικές μονάδες, και άλλες θα ακολουθήσουν προς αυτή τη κατεύθυνση, που θα οδηγήσεις σε επιπλέον «αίσθηση απελευθέρωσης» και ούτω καθεξής.

Συμπέρασμα

Η πλαστικότητα της περιτονίας δεν μπορεί να γίνει κατανοητή μόνο από τις μηχανικές της ιδιότητες. Η περιτονία νευρώνεται πυκνά από μηχανοϋποδοχείς. Η χειρισμοί διέγερσης αυτών των αισθητικών απολήξεων πιθανώς να οδηγήσουν σε αλλαγές του τόνου στις κινητικές μονάδες που συνδέονται μηχανικά με τον ιστό κάτω από το χέρι του θεραπευτή. Έστω μέρος αυτών των αντιδράσεων ρυθμίζονται πρωτίστως από αλλαγές στο γ-κινητικού νευρώνα, παρά του περισσότερο εκούσιου α-κινητικού νευρώνα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι απολήξεις Ruffini και το πλούσιο δίκτυο των ενδιάμεσων υποδοχέων, δεδομένου ότι η διέγερσή τους μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στο αυτόνομο νευρικό σύστημα.

Πηγές

• Myoskeletal & Sports Therapy by Aubrey Gowing
• Influence of Foam Rolling Velocity on Knee Range of Motion and Tissue Stiffness: A Randomized, Controlled Crossover Trial - Jan Wilke, Philipp Niemeyer, Daniel Niederer, Robert Schleip, Winfried Banzer
• Fascial plasticity – a new neurobiological explanation- Part 1 (Shleip 2002)
•  Looking in particular at flow of fluid through that tissue (Reed 2011)
•  Mathematical Analysis of the Flow of Hyaluronic Acid Around Fascia During (Roma et al 2013)
•  A theoretical framework for the role of fascia in manual therapy (Simmonds et al 2010)
• https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1360859202000670 
• Fascial plasticity – a new neurobiological explanation: Part 1, Robert Schleip
• Mitchell, J.H., & Schmidt, R.F. (1983). Cardiovascular Reflex Control by Afferent Fibers from Skeletal Muscle Receptors. In J.T. Shepherd et al (Eds.), Handbook of Physiology, The Cardiovascular System, Peripheral Circulation and Organ Blood Flow (pp. 623-658). Bethesda, MD: American Physiological Society.
• Sakada, S. (1974). Mechanoreceptors in fascia, periosteum and periodontal ligament. Bull Tokyo Med Dent Univ, 21, S11-13.
• Coote, J.H., Pérez-Gonzáles, J.F. (1970). The response of some sympathetic neurons to volleys in various afferent nerves. J Physiol-London, 208, 261-278.
• Johansson, B. (1962). Circulatory response to stimulation of somatic afferents. Acta Physiol Scand, 62(S198), 1-92.