Μυελοπάθεια είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει οποιοδήποτε νευρολογικό έλλειμα σχετίζεται με τον νωτιαίο μυελό.

Συνήθως οφείλεται σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού από οστεόφυτο ή εξωθούμενο υλικό του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Εντοπίζεται κυρίως στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, χωρίς να αποκλείονται η θωρακική ή η οσφυϊκή μοίρα. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι οι πρωτοπαθείς λοιμώξεις, φλεγμονές, νευροεκφυλιστικές παθήσεις, νεοπλασματικές αγγειακές παθήσεις, ιδιοπαθής και διατροφικές διαταραχές. Για να προσδιοριστεί ο βαθμός σοβαρότητας της μυελοπάθειας χρησιμοποιείται η κλίμακα ταξινόμησης Nurick, η οποία βασίζεται στη διαταραχή της βάδισης του ασθενή (Nurick S. The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Brain. 95:87-100 -1972).

Ταξινόμηση Nurick 

• ΒΑΘΜΟΣ 0: ενδείξεις ή συμπτώματα εμπλοκής νευρικής ρίζας, αλλά χωρίς επιβάρυνση στον νωτιαίο μυελό.
• ΒΑΘΜΟΣ 1: ενδείξεις εμπλοκής του νωτιαίου μυελού, αλλά χωρίς δυσκολία στη βάδιση.
• ΒΑΘΜΟΣ 2: μικρή δυσκολία στη βάδιση, που δεν εμποδίζει τη λειτουργικότητα.
• ΒΑΘΜΟΣ 3: δυσκολία στη βάδιση, που εμποδίζει την λειτουργικότητα, αλλά δεν είναι τόσο σοβαρή που να απαιτείται βοήθεια κάποιου άλλου για να βαδίσει.
• ΒΑΘΜΟΣ 4: μπορεί να περπατήσει μόνο με τη βοήθεια άλλου ή στηρίγματος.
• ΒΑΘΜΟΣ 5: χρήση αναπηρικού καθίσματος ή είναι κλινήρης.

Διάγνωση

Η διάγνωση εξαρτάται περισσότερο από τον νευρολογικό εντοπισμό της βλάβης στον νωτιαίο μυελό, παρά από τον εγκέφαλο ή το περιφερικό νευρικό σύστημα. Επίσης, η παρουσία ή απουσία σημαντικού πόνου ή τραύματος και ο τρόπος έναρξης είναι πρωταρχικά στην αξιολόγηση της μυελοπάθειας σε κλινικές κατηγορίες. Η μυελοπάθεια μπορεί να είναι μια αργή διαδικασία, τα συμπτώματα μπορεί να αναπτυχθούν αργά για μια περίοδο μηνών ή μπορεί να εξελιχθούν πολύ γρήγορα. Είναι δύσκολο κλινικά να ξεχωρίσουμε τη μυελοπάθεια από άλλες μη τραυματικές αιτίες μυελοπάθειας, καθώς το κλασικό ιστορικό συχνά απουσιάζει ή είναι δύσκολο να εξαχθεί από έναν σοβαρά πάσχοντα ασθενή. Υπάρχουν πολλοί επιβαρυντικοί παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν μυελοπάθεια όπως:

• Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου
• Εκφυλισμός των αποφυσιακών αρθρώσεων (facet) της σπονδυλικής στήλης, σπονδυλοαρθροπάθεια
  Υπερτροφία του ωχρού συνδέσμου
• Ασβεστοποίηση του ωχρού συνδέσμου
• Συμπίεση λόγω όγκου στη σπονδυλική στήλη
• Μετατραυματικές παραμορφώσεις
• Λοιμώξεις
• Κύφωση (συγγενής, φυματιώδης, νευροϊνομάτωση και μετατραυματική)
• Αγγειακές διαταραχές (αγγειακές δυσπλασίες, έμφρακτο στον νωτιαίο μυελό, επισκληρίδιο αιμάτωμα)
• Διατροφικές διαταραχές

Κλινική εικόνα

Ενδέχεται να παρουσιαστούν τα παρακάτω συμπτώματα:

• Μυϊκή αδυναμία
• Τροποποιημένος μυϊκός τόνος
• Αισθητική απώλεια και σπαστικότητα σε κορμό και πόδια
• Μειωμένος συντονισμός
• Διαταραχή της βάδισης
• Πόνος στη πλάτη
• Διαταραχές στην ούρηση

Διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση της μυελοπάθειας μπορεί να είναι δύσκολή καθώς τα κλινικά ευρήματα είναι ποικίλα και πολλές φορές επικαλυπτόμενα με άλλες παθολογικές καταστάσεις. Είναι σημαντικό να λαμβάνεται ένα πλήρες και διεξοδικό ιστορικό του ασθενή και να ακολουθεί λεπτομερής κλινική εξέταση. Άλλες παθολογικές καταστάσεις που εμπλέκονται με την μυελοπάθεια είναι:

• Σπονδυλική στένωση 
• Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου - Προβολή δίσκου
• Σπονδυλολίσθηση
   

Φυσικοθεραπεία

• Αρχικά επιβάλλεται ο θεραπευτής να γνωρίζει την αιτία που προκάλεσε την μυελοπάθεια. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα συμπτώματα ήπιας μυελοπάθειας έχουν βελτιωθεί με τη συντηρητική θεραπεία σε σημαντικό αριθμό ασθενών. Με βάση πληροφορίες που βασίζονται σε μια κλινική αναφορά (Almeida GP. Et al., Manual therapy and therapeutic excercise in patient with symptomatic cervical spondylotic myelopathy : a case report, J Bodyw Mov Ther. -2013), η φυσικοθεραπεία μπορεί να πετύχει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε ασθενείς με σπονδυλική μυελοπάθεια, όχι όμως πλήρη μείωση των συμπτωμάτων. Έχει αναφερθεί ότι στην αρχική φάση τεχνικές χειροθεραπείας (Manual Therapy) μπορούν να επιτύχουν την μείωση του πόνου. Ο στόχος της θεραπείας είναι η αποσυμπίεση της περιοχής, δηλαδή να δώσει κάποιο χώρο. Έτσι, η βελτίωση του εύρους κίνησης στην έκταση και τη περιστροφή της επώδυνης περιοχής ενδέχεται να έχει χρησιμότητα. Στη δεύτερη φάση, η Χειροθεραπεία μπορεί να είναι απαραίτητη, αλλά δεν είναι η βασική θεραπεία. Περιλαμβάνει ενεργητικές/δυναμικές ασκήσεις άνω και κάτω άκρου και ασκήσεις PNF στις περιπτώσεις όπου ο ασθενής παρουσιάζει σημάδια παραισθησίας. Στη τελική φάση, η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει αερόβια άσκηση, όπως 20 λεπτά σε διάδρομο βάδισης, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας, ισορροπίας, και σταθεροποίησης του πυρήνα. Μια άλλη μελέτη (Yoshimatsu H. et al., Conservative treatment for cervical spondylotic myelopathy : prediction of treatment effects by multivariate analysis), αναφέρει ότι ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται σε συντηρητική θεραπεία για σπονδυλική μυελοπάθεια, μειώνεται λόγω της βελτίωσης των αποτελεσμάτων της χειρουργικής αντιμετώπισης. Σε αυτή τη μελέτη, αν ο ασθενής το επιθυμούσε, εφαρμόστηκε συνεχής έλξη με τη μέθοδο Good-Samaritan, για 3-4 ώρες καθημερινά. Η εφαρμογή αυτή γίνονταν σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή και άσκηση. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη η συντηρητική αγωγή είναι αποτελεσματική αν εφαρμόζεται εντατικά σε επιλεγμένους ασθενείς. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται αν τα συμπτώματα δεν βελτιωθούν ή επιδεινωθούν.
• Λοιμώδη Μυελοπάθεια: Μέχρι τώρα ελάχιστες μελέτες έχουν γίνει που αφορούν την αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπείας στη λοιμώδη μυελοπάθεια, συγκεκριμένα σε ασθενείς με T-lymphotropic ιό 1 (Sá, Katia N et al. "Physiotherapy for Human T-Lymphotropic Virus 1-Associated Myelopathy: Review of the Literature and Future Perspectives." Journal of Multidisciplinary Healthcare 8 (2015). 2A). Μόνο ένα απλό πρωτόκολλο έξι λειτουργικών ασκήσεων φαίνεται να ενισχύει την λειτουργικότητα του ασθενή. Περιλαμβάνει τη χρήση σκαλοπατιών, στήριξη στα ακροδάχτυλα των ποδιών, βαθύ κάθισμα, κάθισμα και σήκωμα από την καθιστή θέση.
• Εκφυλιστική Μυελοπάθεια: Υπάρχουν λίγα στοιχεία που περιγράφουν την φυσικοθεραπεία, που εφαρμόζεται πριν και μετά από χειρουργική επέμβαση, σε περιπτώσεις εκφυλιστικής οσφυϊκής διαταραχής. Μερικοί ερευνητές προτείνουν ότι η πρόωρη έναρξη προγράμματος αποκατάστασης και άσκησης μετά το χειρουργείο, σημαίνει ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, γρηγορότερη επάνοδο του ασθενή στις δραστηριότητες του (Glimore S.J. et al. « : a systematic physiotherapeutic intervention before and after surgery for degenerative lumbar conditions review », physiotherapy - 2015 June). Ο ανθρώπινος T-lymphotropic ιός ΙΙ, θα προκαλέσει εκφυλιστική μυελοπάθεια, σε αυτή τη περίπτωση ακολουθούμε τις οδηγίες που αφορούν τη λοιμώδη μυελοπάθεια.

Πηγές

1. Seidenwurm, D. J., & Expert Panel on Neurologic Imaging. (2008). Myelopathy. American Journal of Neuroradiology. 2A
2. Passias.P, Cervical myelopathy (2015), chapter 4:clinical diagnosis of cervical myelopathy
3. Singh A., Crockard HA., Comparison of seven different scales used to quantify severity of cervical spondylotic meylopathy and post-operative improvement. J Outcume Meas, 2001. 2B
4. Hansen J.T., Netter's Clinal Anatomy edition 3, chapter 2: Back, Elsevier Health Sciences (2014)
5. Ossification of Ligamentum Flavum." Indian Journal of Neurosurgery 5.02 (2016). 3B
6. Baba, Satoshi, et al. "Microendoscopic posterior decompression for the treatment of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: a technical report." European Spine Journal (2015). 2B
7. Zhang, Zhengfeng, Honggang Wang, and Chao Liu. "Compressive myelopathy in severe angular kyphosis: a series of ten patients." European Spine Journal(2015). 3A
8. Hitchon, Patrick W., et al. "Risk factors and outcomes in thoracic stenosis with myelopathy: A single center experience." Clinical Neurology and Neurosurgery (2016). 2A
9. Cook, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
10. Eyal Behrbalk, M.D.1, Khalil Salame, M.D.2, Gilad J. Regev, M.D.2, Ory Keynan, M.D.2, Bronek Boszczyk, Dr. Med.and Zvi Lidar, M.D.2, Delayed diagnosis of cervical spondylotic myelopathy by primary care physicians" (2013). 3B
11. Malik, A., Chiragh, M., Tahir, E., & Shahid, F. Etiology Of Non-Traumatic Spinal Cord Injuries As Assessed On Magnetic Resonence Imaging. (2015). 3b
12. Passias.P, Cervical myelopathy (2015), chapter 4:clinical diagnosis of cervical myelopathy
13. Kato S, Oshima Y, Oka H, et al. Comparison of the Japanese Orthopaedic Association (JOA) Score and Modified JOA (mJOA) Score for the Assessment of Cervical Myelopathy: A Multicenter Observational Study. Fehlings M, ed. (2015). 2B
14. Galbraith, J. G. et al. "Operative Outcomes for Cervical Myelopathy and Radiculopathy." Advances in Orthopedics (2012). 2A
15. Deer Timothy R et al. «Minimally invasive lumbar decompression for spinal stenosis », advances in orthopedics, 2011 januari
16. Beyer F. et al. , « non- operative treatment of lumbar spinal stenosis », technol heath care(2016 july 27th). 3B
17. Koc Z. et al. « effectievness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis », SPine, phila pa 1975, (2009 may 1). 1B
18. Al-qurainy R. et. Al, « metastatic spinal cord compression : diagnosis and management », BMJ (2016 19 May) 2A
19. Yoshimatsu H. et al., Conservative treatment for cervical spondylotic myelopathy : prediction of treatment effects by multivariate analysis . 3B
20. B. Vicenzino, A. Paungmali, P. Teys, Mulligan's mobilization-with-movement, positional faults and pain relief : current concepts from a critical review of literature, Manual Therapy, 12 (2007). 2A
21. Almeida GP. Et al., Manual therapy and therapeutic excercise in patient with symptomatic cervical spondylotic myelopathy : a case report, J Bodyw Mov Ther. (2013). 4
22. Sá, Katia N et al. "Physiotherapy for Human T-Lymphotropic Virus 1-Associated Myelopathy: Review of the Literature and Future Perspectives." Journal of Multidisciplinary Healthcare 8 (2015). 2A
23. Glimore S.J. et al. « : a systematic physiotherapeutic intervention before and after surgery for degenerative lumbar conditions review », physiotherapy (2015 June). 1a
24. Lairmore MD. Et al. 'Isolation of human T-cell lymphotropic virus type 2 from Guaymi Indians in Panama', Proc Natl Acad Sci U S A., 1990