Η ιδέα του μηχανήματος της Ενεργής Θεραπευτικής Κίνησης (ΑΤΜ), ανέκυψε από την κλινική πράξη. Αυτή η ριζοσπαστική κι όμως συντηρητική προσέγγιση αποτελεί την φυσική συνέχεια των πρόσφατων εξελίξεων στα πεδία της Κινησιοθεραπείας, της Χειροθεραπείας με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy) και του ελέγχου του πόνου.

Χρόνιες δυσλειτουργίες σχετικές με την σπονδυλική στήλη έχουν μπερδέψει τον ιατρικό κόσμο και παραμένουν μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις του. Αυτές οι δυσλειτουργίες βασανίζουν πολλούς ενήλικες όλων των ηλικιών τόσο σοβαρά που δεν μπορούν να δουλέψουν ή να διάγουν μία φυσιολογική , απαλλαγμένη από το άλγος ζωή, κοστίζοντας αστρονομικά χρηματικά ποσά στις κοινωνίες της Δύσης(1,2.) Οι πάσχοντες βλάπτονται περαιτέρω από την ανικανότητα της ιατρικής να τους παράσχει μία απλή, σαφή λύση, και πολλοί έχουν χάσει κάθε ελπίδα για θεραπεία στην διάρκεια της ζωής τους. Όσοι υποφέρουν από πόνους στην πλάτη μπορεί να αναζητήσουν βοήθεια από τον γιατρό τους, τον φυσικοθεραπευτή τους, τον χειροπρακτικό τους ή από πλείστα συναφή επαγγέλματα. Αυτοί οι επαγγελματίες είναι πιθανόν να εφαρμόζουν μία μεγάλη ποικιλία παρεμβάσεων που κυμαίνονται από εγχείρηση, πόσιμη ή ενέσιμη φαρμακευτική αγωγή, μέχρι πολλές προαιρετικές, συντηρητικές παρεμβάσεις(3) . Παρά την σημαντική επιστημονική προσπάθεια και την πληθώρα των προτεινόμενων προσεγγίσεων καμία μέθοδος ή προσέγγιση δεν πρόβαλε ως ο χρυσός κανόνας θεραπείας για τις μυοσκελετικές δυσλειτουργίες(3-6) . Το πεδίο αυτής της επίσημης δέσμης προτάσεων θα καλύψει τις συντηρητικές παρεμβάσεις που εκτελούνται καθημερινά από φυσικοθεραπευτές και χειροπράκτες οι οποίοι μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες λειτουργούν περισσότερα από 100.000 ιατρεία(7), και θα απευθύνεται σε 30 – 40 εκατομμύρια Αμερικανών που επί του παρόντος υποφέρουν από πόνους στην μέση(8).

Η δυσχέρεια της σύγχρονης ιατρικής όσον αφορά προβλήματα της σπονδυλικής στήλης προέρχεται από δυσκολίες σε διάφορους τομείς:

• Ακόμη κι αν το 80% του πληθυσμού της Δύσης θα υποφέρει από πόνους στην πλάτη σ’ όλη του την ζωή, και το 15% του πληθυσμού υποφέρει ήδη, η αιτιολογία αυτών των δυσλειτουργιών είναι εξαιρετικά σύνθετη εμπλέκοντας την διατάραξη πολλαπλών οργανικών συστημάτων(9). Αυτά τα αλληλεξαρτώμενα συστήματα δεν έχουν γίνει επαρκώς κατανοητά από την επιστήμη· συνεπώς η πλήρης κατανόηση της λειτουργικής αλληλεπίδρασης ανάμεσα τους φαίνεται προς το παρόν ανεπίτευκτη.
• Το 85% των ιατρικών διαγνώσεων για την σπονδυλική στήλη δεν μπορούν να τεθούν ειδικώς, ενώ το υπόλοιπο 15% βρίθει από ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Επιπλέον πολλές όμοιες καταστάσεις αντιδρούν διαφορετικά σε όμοιες παρεμβάσεις(1). 
• Δεν υπάρχει κανένας «χρυσός κανόνας» που να παρέχει άμεσα και παρατεταμένα λειτουργικά οφέλη σε ανθρώπους που πάσχουν από μυοσκελετικές δυσλειτουργίες της σπονδυλικής στήλης. Υπάρχουν διάφορες ιατρικές ακαδημαϊκές κι εμπειρικές σχολές, και κάθε σχολή έχει πολλές σχετιζόμενες με αυτήν προσεγγίσεις. Πολλές από αυτές τις σχολές δεν είναι πλήρως κατανοητές, και καμία σχολή δεν έχει αποδείξει σταθερά ότι είναι σημαντικά ανώτερη από τις άλλες(10). Αυτό θα αποθαρρύνει πολλούς πάσχοντες να συνεχίσουν να επιδιώκουν την αποκατάσταση της δυσλειτουργίας τους. 
• Πολλές προσεγγίσεις δεν παρέχουν κάποια επιλογή στους πάσχοντες για να ελέγξουν αποτελεσματικά κι άμεσα την πάθηση τους.

Η ιδέα της ΑΤΜ ανέκυψε από την κλινική πράξη. Αυτή η ριζοσπαστική κι όμως συντηρητική προσέγγιση αποτελεί την φυσική συνέχεια των πρόσφατων εξελίξεων στα πεδία της Κινησιοθεραπείας, της Χειροθεραπείας με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy) και του ελέγχου του πόνου.

Ο νεωτερισμός της ιδέας της ΑΤΜ έγκειται στον συνδυασμό και στην πρόοδο εμπειρικών προσεγγίσεων, καθώς και στην παροχή ασύγκριτα άμεσων και παρατεταμένων αποτελεσμάτων σε κατάλληλους χρήστες. Σταθεροποιώντας το σώμα με την βοήθεια ζωνών που περιορίζουν την κίνηση, επιτυγχάνουμε μία ανώδυνη στάση. Η περιοχή του σώματος σταθεροποιείται τότε επάνω στην επιφάνεια εκείνη του μηχανήματος ΑΤΜ2 που έχει την μορφή μαξιλαριού ώστε να διασφαλιστεί πως το ανώδυνο περιβάλλον θα διατηρηθεί καθ’ όλη την διάρκεια της παρεμβάσεως. Έχει τεθεί ως υπόθεση ότι απαλείφοντας το άλγος, αυτή η μοναδική, σταθεροποιημένη στις προσωπικές ανάγκες στάση θα επιτρέψει στα άλλα μέρη του σώματος να κινηθούν φυσιολογικά. Αυτός είναι ο μόνος γνωστός τρόπος, που ο ασθενής ο οποίος υποφέρει από τον πόνο, μπορεί να δουλέψει προς τη κατεύθυνση του περιορισμού της κίνησης, μέσα σ’ ένα ανώδυνο περιβάλλον, εναντίον σημαντικής αντίστασης. Είναι το περιβάλλον εκείνο που είναι ουσιαστικό για να τεθεί σε λειτουργία η στρατηγική φυσιολογικής μυϊκής ενεργοποίησης, κι αυτός ίσως να είναι ο λόγος που τα αποτελέσματα είναι τόσο άμεσα θετικά και παρατεταμένα. Αυτή η αποκλειστική μέθοδος να ασκούνται ενεργά οι ασθενείς με περιορισμένη κίνηση έχοντας ως στόχο αυτόν τον ίδιο τον περιορισμό της κίνησης μέσα σ’ ένα ανώδυνο περιβάλλον αποτελεί ένα μοναδικό, κατοχυρωμένο, τεχνολογικό επίτευγμα.

Διαπιστώθηκε ότι ενεργώντας έτσι, σημαντικά κλινικά οφέλη είναι και άμεσα και παρατεταμένα(11). Αποδείχτηκε επίσης ότι αυτή η πρωτότυπη μέθοδος μείωσε τον αριθμό των συνεδριών για την αποκατάσταση δυσλειτουργιών της πλάτης σε λιγότερο από το μισό(12). Το πατενταρισμένο σύστημα ΑΤΜ2 κατασκευάστηκε για να συμπεριλάβει αυτήν τη νέα κατοχυρωμένη τεχνολογία και να εφοδιάσει τους κλινικούς θεραπευτές μ’ ένα φιλικό προς τον χρήστη μηχάνημα που ανοίγει απαράμιλλες νέες οδούς στην θεραπεία των μυοσκελετικών δυσλειτουργιών. Τα συστήματα ΑΤΜ2 σχεδιάστηκαν ώστε να είναι στο έπακρο φιλικά προς τον χρήστη. Ελάχιστη εκπαίδευση αρκεί για να εξοικειωθούν οι κλινικοί θεραπευτές στην θεραπευτική αγωγή των ασθενών τους με τα συστήματα ΑΤΜ2 και με την ιδέα της ΑΤΜ (Ενεργής Θεραπευτικής Κίνησης).

Προς το παρόν συστήματα ΑΤΜ2 μπορούν να εντοπιστούν σε νοσοκομεία, σε κλινικές και δίκτυα κέντρων αγωγής μυοσκελετικών προβλημάτων, σε αθλητικά κέντρα αποκατάστασης, στην Stanford Athletic Clinic καθώς και σε πολλές ομάδες των Εθνικών Συνομοσπονδιών του Ποδοσφαίρου (NFL), του Χόκεϋ (NHL) και του Μπέϊζμπωλ (MLB), σε όλες σχεδόν τις πολιτείες των Η.Π.Α. καθώς και στις άλλες τέσσερις ηπείρους.

ΜΕΡΟΣ 1ο: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Σύγχρονες προσεγγίσεις

Οι ειδικοί σε μυοσκελετικά προβλήματα κλινικοί γιατροί και φυσικοθεραπευτές διαθέτουν μία μεγάλη ποικιλία επιλογών στην θεραπευτική αγωγή των δυσλειτουργιών της σπονδυλικής στήλης. Οι τρέχουσες επιλογές παρεμβάσεως περιλαμβάνουν τέσσερις βασικές προσεγγίσεις:

• Παθητική Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy)
• Ενεργητική Κινησιοθεραπεία
• Συσκευές έλξεων
• Μία μεγάλη ποικιλία θεραπευτικών μεθόδων με τη χρήση μηχανημάτων

Κάθε μία από αυτές τις κατηγορίες έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, ωστόσο, όπως προαναφέρθηκε, καμία θεραπευτική αγωγή δεν έχει συστηματικά βρεθεί ανώτερη και κανένας «χρυσός κανόνας» δεν εξελίχθηκε στην κατ’ εξοχήν προτιμητέα θεραπευτική αγωγή. Αυτές οι προσεγγίσεις παρουσιάζουν μακρά ιστορία ανάπτυξης και κλινικής έρευνας καθώς και μία μεγάλη ποικιλία κλινικών εφαρμογών. Οι τεχνικές και οι κατηγορίες μπορούν να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό μεταξύ τους.

Παθητική Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy)

Η Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης έχει καταστεί μία από τις πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενες μεθόδους στην θεραπευτική αγωγή του άλγους της σπονδυλικής στήλης(13). Οι χειρισμοί και η κινητοποίηση είναι παθητικές τεχνικές αρθρικής κίνησης στις οποίες ο θεραπευτής καθοδηγεί μία άρθρωση ή ένα σύμπλεγμα αρθρώσεων σε όλο ή σε μέρος του εύρους κινήσεώς τους. Αυτές οι τεχνικές αποσκοπούν στην επαναφορά και στην διατήρηση του εύρους κινήσεως καθώς και στην ελάττωση του άλγους.

Οι παθητικές τεχνικές χρησιμοποιούνται επίσης για να ωφελήσουν μαλακούς ιστούς όπως μύες, τένοντες, νευρικούς ιστούς και την περιτονία. Στην Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις και όλες απαιτούν από τους κλινικούς γιατρούς να κατέχουν μία πολύ υψηλού επιπέδου επιδεξιότητα στους χειρισμούς, η οποία επιτυγχάνεται μέσω εκτενούς εξειδικευμένης εκπαίδευσης κι εμπειρίας ετών. Στις εμπειρικές προσεγγίσεις της Θεραπείας με Ήπιους Χειρισμούς συμπεριλαμβάνονται εκείνες των Maitland, McKenzie, Mulligan και Kaltenborn. Τα οφέλη αυτών των θεωρήσεων εξαρτώνται από την ικανότητα των πεπειραμένων κλινικών θεραπευτών να αναγνωρίζουν και παθητικά να επανορθώνουν υποκινητικές (δύσκαμπτες) αρθρώσεις ειδικώς. Στην βιβλιογραφία συναντάται μία πολεμική ως προς την αποτελεσματικότητα της Θεραπείας με Ήπιους Χειρισμούς, που κυμαίνεται από το πραγματικό όφελος(14) ως την παντελή έλλειψή του, συγκρίνοντας με άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις(15,16).

Πλεονεκτήματα:

• Επιτρέπει την ειδική παθητική αρθρική κίνηση
• Δεν απαιτεί άλλον εξοπλισμό πέρα από το κρεβάτι θεραπείας

Μειονεκτήματα:

• Απαιτεί προχωρημένη εκπαίδευση κι εξάσκηση
• Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της τεχνικής.
• Το κόστος ποιοτικής μετεκπαίδευσης μπορεί να ξεπεράσει τα 100.000 $

Ενεργητική Κινησιοθεραπεία

Η Ενεργητική Κινησιοθεραπεία είναι η μόνη παρεμβατική μέθοδος αποκατάστασης που προτείνεται από τo Philadelphia Panel ως εκείνη που ωφελεί χρόνια, υποξέα και μετεγχειρητικά άλγη(10). Τα τελευταία χρόνια η επιστήμη έχει επιτύχει θεαματική πρόοδο στην κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το σώμα χρησιμοποιεί τους μύες του δια του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός). Ποικίλες σύγχρονες προσεγγίσεις κάνουν διάκριση μεταξύ των στρατηγικών φυσιολογικής μυϊκής ενεργοποίησης, που παρατηρούνται απουσία παθολογίας, και κάποιας σύμφυτα διαφορετικής στρατηγικής μυϊκής ενεργοποίησης που υποδεικνύει ότι το σώμα λειτουργεί με μειωμένη ιδιοδεκτικότητα όταν υφίσταται παθολογία. Αυτή η διαφοροποίηση εκδηλώνεται τόσο στις διάφορες μυϊκές ομάδες που χρησιμοποιούνται για κάποια συγκεκριμένη λειτουργία, όσο και στον συντονισμό ενεργοποίησης μεταξύ των μυϊκών ομάδων. Ο τελικός στόχος της σύγχρονης κινησιοθεραπείας είναι να αναλάβει έναν ασθενή του οποίου η μυϊκή ενεργοποίηση λειτουργεί υπό παθολογική στρατηγική και να τον επαναφέρει σε μία φυσιολογική μυϊκή ενεργοποίηση που θα λειτουργεί αυτόματα, τουτέστιν ο ασθενής να μην χρειάζεται να σκέφτεται την κίνηση(17,18-21). Για να επιτευχθεί η επιθυμητή στρατηγική ενεργοποίησης που επαναφέρει τον ασθενή σε μία κατάσταση φυσιολογικής ενεργοποίησης κάποιες θεραπευτικές προσεγγίσεις θα μειώσουν την αντίσταση και θα τροποποιήσουν τις ασκήσεις(22). Άλλες προσεγγίσεις θα αρχίσουν το πρόγραμμα ασκήσεων διδάσκοντας στον ασθενή να απομονώνει συγκεκριμένους μύες και να τους γυμνάζει, ενώ σταδιακά θα εισάγει στην εξάσκηση κι άλλους μύες και λειτουργίες έως ότου το σώμα επιστρέψει στην φυσιολογική του στρατηγική ενεργοποίησης. Αυτό το πρόγραμμα απαιτεί πολλές εβδομάδες ασκήσεων εκτελουμένων με ακρίβεια μέχρι το σώμα να χρησιμοποιεί την φυσιολογική του στρατηγική ενεργοποίησης αυτόματα(17,21,23). Το ΑΤΜ2 είναι το μόνο μηχάνημα αποκατάστασης που είναι ικανό να μεταβάλλει μία λειτουργική κίνηση, ώστε να καταστεί ανώδυνη, διευκολύνοντας την φυσιολογική νευρομυϊκή άσκηση προς την κατεύθυνση του περιορισμού της κίνησης και του πόνου.

Πλεονεκτήματα:

• Επί ενδείξεων βασιζόμενη αποτελεσματικότητα στην ωφέλεια χρόνιου, υποξέος και μετεγχειρητικού άλγους της μέσης.
• Λειτουργική παρέμβαση.
• Επίδραση σε πολλαπλά συστήματα (μύες, αρθρώσεις, κινητικός έλεγχος).
• Άμεσα αποτελέσματα όταν χρησιμοποιείται η προσέγγιση της ΑΤΜ και τα συστήματα ΑΤΜ2.

Μειονεκτήματα:

• Πολλές προσεγγίσεις ασκήσεων, οι περισσότερες από τις οποίες δεν έχει διαπιστωθεί να είναι αποτελεσματικές.
• Η μέθοδος δεν έχει αποδείξει με συνεπή τρόπο άμεση και παρατεταμένη σημαντική ελάττωση του άλγους (εκτός από την ιδέα της ΑΤΜ).
• Οι προσεγγίσεις ασκήσεων που στοχεύουν στην επαναφορά στο φυσιολογικό πλαίσιο της αλλοιωμένης στρατηγικής ενεργοποίησης απαιτούν υψηλή εκπαίδευση των κλινικών θεραπευτών και πολλές εβδομάδες εξάσκησης (εκτός από την ιδέα της ΑΤΜ).
• Κανένα μηχάνημα ασκήσεων δεν επιτυγχάνει την ολική εξάλειψη του άλγους πριν από την έναρξη της εξάσκησης (εκτός από το ΑΤΜ2), αποτρέποντας έτσι την εξάσκηση σύμφωνα με την παθολογική στρατηγική ενεργοποίησης των μυών
• Υψηλό κόστος

Συσκευές έλξεων

Η οσφυϊκή έλξη, ή τα μηχανήματα αποσυμπίεσης παρέχουν μία ρυθμική ή σταθερή μηχανική έλξη κατά τον άξονα επάνω στην σπονδυλική στήλη. Αυτή η προσέγγιση προσπαθεί να χωρίσει τα σπονδυλικά σώματα και τις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, και να προκαλέσει έκταση στους μαλακούς ιστούς, στοχεύει δε κυρίως στην θεραπεία δυσλειτουργιών που προέρχονται από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο (σημείωση: δυσλειτουργίες που προέρχονται από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο πλήττουν λιγότερο από το 10% των ασθενών με πόνους στην πλάτη). Η μηχανική έλξη εφαρμόζεται συνήθως δια μέσου της σπονδυλικής στήλης με κάποιο μηχάνημα ενώ ο ασθενής βρίσκεται παθητικά ξαπλωμένος. Η χρήση έλξεων είναι ευρέως διαδεδομένη στις μονάδες Φυσικοθεραπείας και Χειροπρακτικής.

Η πλειονότητα των σύγχρονων ερευνών δεν αποδίδει κάποια ωφέλεια στις τεχνικές έλξεων(24-26), ωστόσο μερικές έρευνες ανέφεραν ελάττωση του άλγους και βελτιωμένη λειτουργία ύστερα από μία σειρά πολλών συνεδριών (κατά μέσο όρο 20), χωρίς όμως να κάνουν σύγκριση των αποτελεσμάτων με άλλες θεραπευτικές αγωγές(27,28).

Το Philadelphia Panel έκρινε τις μηχανικές έλξεις αναποτελεσματικές στην θεραπεία οξέος, υποξέος, χρόνιου και μετεγχειρητικού άλγους της μέσης(10).

Πλεονεκτήματα:

• Εύκολη και απλή στην εφαρμογή

Μειονεκτήματα:

• Οι περισσότερες ερευνητικές αναφορές έκριναν την προσέγγιση αναποτελεσματική
• Η προσέγγιση δεν έχει αποδείξει με συνεπή τρόπο άμεση και παρατεταμένη σημαντική ελάττωση του άλγους
• Το κόστος ανέρχεται στα 120.000 $

Μια μεγάλη ποικιλία θεραπευτικών μεθόδων με τη χρήση μηχανημάτων

Στην κλινική αντιμετώπιση μυοσκελετικών προβλημάτων οι θεραπευτικές μέθοδοι με τη χρήση μηχανημάτων εξυπηρετούν στον έλεγχο του πόνου. Συνήθως χρησιμοποιούνται από κοινού με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση των νεύρων (TENS) έχει χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση ποικίλων καταστάσεων άλγους. Παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση του ποσοστού επιτυχίας που οφείλεται σε πολλούς παράγοντες συμπεριλαμβανομένων της τοποθέτησης των ηλεκτροδίων, της διάρκειας του προβλήματος, καθώς και του αριθμού προηγούμενων θεραπευτικών αγωγών.

Η γαλβανική διέγερση με παλμούς υψηλής τάσης έχει χρησιμοποιηθεί σε οξύ άλγος της μέσης για να ελαττώσει τον μυϊκό σπασμό και το οίδημα (πρήξιμο) των μαλακών ιστών. Η χρήση της είναι συνήθης παρά την απουσία αυστηρής επιστημονικής ένδειξης για την αποτελεσματικότητά της. Ο υπέρηχος είναι μία εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος θέρμανσης σε βάθος. Δεν ενδείκνυται σε καταστάσεις οξείας φλεγμονής όπου μπορεί να επιδεινώσει την αντίδραση της φλεγμονής και τυπικά παρέχει μόνο βραχυπρόθεσμα οφέλη όταν χρησιμοποιείται μεμονωμένα.

Η επιφανειακή θέρμανση μπορεί να επιφέρει θερμαντικά αποτελέσματα σ’ ένα περιορισμένο βάθος 1-2 εκατοστών. Ιστοί σε μεγαλύτερο βάθος γενικά δεν θερμαίνονται εξαιτίας της θερμικής μόνωσης του υποδόριου λίπους και της αυξημένης δερματικής ροής του αίματος που διασκορπίζει την θερμότητα.

Το Philadelphia Panel δεν κατόρθωσε να συστήσει κάποια μέθοδο ηλεκτρικής διέγερσης και θερμοθεραπείας για την θεραπευτική αγωγή του άλγους της μέσης λόγω ανεπαρκών ενδείξεων(10).

Πλεονεκτήματα:

• Εύκολη και απλή στην εφαρμογή
• Άνετη για τους ασθενείς

Μειονεκτήματα:

• Οι περισσότερες ερευνητικές αναφορές έκριναν την προσέγγιση αναποτελεσματική
• Η προσέγγιση δεν έχει αποδείξει με συνεπή τρόπο άμεση και παρατεταμένη σημαντική ελάττωση του άλγους
• Το κόστος ανέρχεται στα 6.000 $

ΣΥΝΟΨΗ

Στο μέρος αυτό έγινε ανασκόπηση των σύγχρονων προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται επί του παρόντος από ειδικούς σε μυοσκελετικά προβλήματα κλινικούς θεραπευτές. Αυτές οι προσεγγίσεις περιλαμβάνουν την Παθητική Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy), την Ενεργητική Κινησιοθεραπεία, τεχνικές με συσκευές έλξεων και ποικίλες θεραπευτικές μεθόδους με τη χρήση μηχανημάτων. Καμία από αυτές τις προσεγγίσεις δεν έχει ξεχωρίσει ως ο χρυσός κανόνας θεραπείας. Την άποψη αυτή στοιχειοθετεί η ερευνητική βιβλιογραφία, η οποία δεν κατορθώνει να αποδεικνύει συνεχώς την σταθερή αποτελεσματικότητα κάποιας προσέγγισης ή κάποιου συνδυασμού προσεγγίσεων. Αυτή η κατάσταση μπορεί επίσης να εξηγήσει την πληθώρα ανεξάρτητων σχολών σε αυτό το σημαντικό ιατρικό πεδίο. Οι δύο προσεγγίσεις που εν μέρει έχουν παρουσιάσει διαφόρων βαθμών αποτελεσματικότητα στην βιβλιογραφία είναι οι τεχνικές Παθητικής Θεραπείας με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy) και οι τεχνικές Κινησιοθεραπείας. Για να εκτελέσει αυτές τις τεχνικές αποτελεσματικά ο θεραπευτής πρέπει να είναι εξαιρετικά εκπαιδευμένος κι έμπειρος.

ΜΕΡΟΣ 2ο: Η ΙΔΕΑ ΤΗΣ ΑΤΜ

Ανασκόπηση

Η προσέγγιση της ΑΤΜ ανακαλύφθηκε το 2001 για την θεραπευτική αγωγή κοινών μυοσκελετικών δυσλειτουργιών όπως του άλγους στην πλάτη, στην πύελο, στο ισχίο, στον αυχένα και στους ώμους. Η ιδέα της ΑΤΜ επικεντρώνεται στην εξάλειψη της παθολογικής εικόνας του ασθενούς, όπως αυτή διαπιστώθηκε κατά την αξιολόγηση της λειτουργικότητας, σημειώνοντας ότι αν η παθολογική αυτή εικόνα αποκατασταθεί παρεμβατικά, το αίτιο, ασχέτως των συμπτωμάτων, επανορθώνεται επιτυχώς.

Στην πράξη η προσέγγιση της ΑΤΜ στηρίζεται στην διαπίστωση ότι κρατώντας σταθερές συγκεκριμένες περιοχές του σώματος, εξειδικευμένες για κάθε ασθενή, επώδυνες ή περιορισμένες κινήσεις μπορούν να μετατραπούν σε ανώδυνες. Εφαρμόζοντας απλή, ανώδυνη άσκηση με αντίσταση προς την κατεύθυνση του περιορισμού ή του άλγους, θα επιτευχθεί ένα αποτέλεσμα που θα μειώσει άμεσα και σημαντικά το άλγος και θα αυξήσει το εύρος κινήσεως στους ασθενείς.

Βασιζόμενο σε αυτή την ανακάλυψη σχεδιάστηκε ένα μηχάνημα, το επονομαζόμενο ΑΤΜ2, για να διευκολύνει την θεραπευτική αγωγή που στηρίζεται στην ολοκληρωμένη προσέγγιση ενεργής και παθητικής θεραπευτικής κίνησης (ΑΤΜ).

Το μηχάνημα ΑΤΜ2 στοχεύει στην επαναφορά στο φυσιολογικό εύρος των περιορισμένων κινήσεων που σχετίζονται με τα συμπτώματα των ασθενών. Σύμφωνα με την προσέγγιση ΑΤΜ, το μηχάνημα ΑΤΜ2 επιτρέπει στους κλινικούς θεραπευτές να δοκιμάζουν γρήγορα κι αποτελεσματικά διάφορες θέσεις σταθεροποίησης του σώματος του ασθενή μέχρι να βρεθεί μία ανώδυνη στάση (η παθητική συνιστώσα). Όταν έχει βρεθεί αυτή η στάση, τότε σταθεροποιείται η περιοχή του σώματος κι αρχίζει μία σειρά κινήσεων νευρομυϊκής άσκησης για να εξασκηθεί εκ νέου το σώμα σε αυτή την καινούρια ανώδυνη στάση. Η νευρομυϊκή άσκηση εκτελείται για να επιφέρει άμεση ελάττωση του άλγους, αύξηση του εύρους κινήσεως και βελτίωση στην ποιότητα της κίνησης (η ενεργή συνιστώσα).

Αυτές οι κινήσεις εκτελούνται σε στάση με μηχανική φόρτιση της σπονδυλικής στήλης από το βάρος του ασθενή (σε αντίθεση με οποιαδήποτε άλλη τεχνική, όπου ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε κρεβάτι, εκμηδενίζοντας τη δύναμη της βαρύτητας) και παρακολουθούνται συνεχώς για να διασφαλιστεί ότι παραμένουν ανώδυνες καθ’ όλη την διάρκεια της παρεμβάσεως. Δέκα επαναλήψεις αρκούν συνήθως για να διαπιστωθεί εάν η παρέμβαση θα είναι επιτυχής. Αναμένονται άμεσα και σημαντικά οφέλη· αλλιώς οι τεχνικές δεν ενδείκνυνται.

Πρόσφατα αποδείχτηκε ότι ως μέρος του φυσικού αμυντικού μηχανισμού οι στρατηγικές μυϊκής ενεργοποίησης μεταβάλλονται από φυσιολογικές σε παθολογικές σε ασθενείς με χρόνια προβλήματα στην σπονδυλική στήλη(21,29-31) καθώς και σε πειραματικώς προκαλούμενο οξύ άλγος(32). Έχει τεθεί ως υπόθεση ότι το σώμα θα χρησιμοποιήσει αυτή τη στρατηγική παθολογικής ενεργοποίησης για βραχυπρόθεσμη προστασία, ωστόσο εαν δεν αναχαιτισθεί αυτή η ίδια θα αποτελέσει μέρος του προβλήματος σε ασθενείς με χρόνια προβλήματα στην σπονδυλική στήλη(33). Αυτός είναι ο λόγος που πολλές εμπειρικές προσεγγίσεις προσπαθούν να αντιστρέψουν βαθμιαία την στρατηγική ενεργοποίησης ξανά σε φυσιολογική μέσω πολύωρων γνωστικών διαδικασιών άσκησης όπως είναι η μέθοδος Pilates, η γιόγκα, και οι ασκήσεις ευστάθειας - ιδιοδεκτικότητας. Η έκβαση αυτών των προσεγγίσεων είναι επιτυχής όταν οι στρατηγικές φυσιολογικής ενεργοποίησης καθίστανται αυτόματες, δηλαδή επιτελούνται χωρίς το άτομο να συγκεντρώνει την προσοχή του σε αυτές. Μερικές προσεγγίσεις έχουν επιδείξει σημαντική επιτυχία, αν και όχι άμεση(20,30).

Επίσης πρόσφατα απέκτησαν δημοτικότητα οι τεχνικές χειρισμών Mulligan οι οποίες συνδυάζουν την ανάταξη των αρθρώσεων, έως ότου η παθολογική κίνηση να γίνει αμέσως ανώδυνη, με την μετέπειτα επέκταση του τελικού εύρους της κινήσεως μέσω άσκησης πίεσης(34). Πολλές μελέτες έχουν παρουσιάσει την άμεση αποτελεσματικότητα αυτών των τεχνικών κι αποκτούν παγκόσμια δημοτικότητα στο μυοσκελετικό πεδίο(35-39). Οι τεχνικές Mulligan απαιτούν ο θεραπευτής να έχει ανώτερη επιδεξιότητα στους χειρισμούς, ικανότητα που αποκτάται μετά από πολλά χρόνια πρακτικής σε καθημερινή βάση.

Η ιδέα της ΑΤΜ χρησιμοποιεί την διαπίστωση ότι όταν περιοχές του σώματος συγκρατούνται σε μία συγκεκριμένη στάση, η επώδυνη κίνηση μπορεί να καταστεί ανώδυνη, ακόμη και σε σοβαρές καταστάσεις. Η ιδέα ΑΤΜ υποθέτει πως σ’ αυτή την στάση το σώμα θα εκπαιδευτεί ώστε να χρησιμοποιεί εκ νέου τις στρατηγικές φυσιολογικής ενεργοποίησης, και θα μετατρέψει τις στρατηγικές αυτόματης ενεργοποίησης ξανά σε φυσιολογικές. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τα απαράμιλλα αποτελέσματα των αρχικών μελετών, που ανέδειξαν ότι μία συνεδρία που ακολουθεί την ιδέα της ΑΤΜ μπορεί να επιτύχει άμεση μείωση του άλγους σε ασθενείς, που έπασχαν από μη βελτιούμενο χρόνιο άλγος στη σπονδυλική στήλη κατά 60%, ενώ τα σημαντικά επίπεδα βελτίωσης διήρκεσαν για τουλάχιστον 72 ώρες(11), καθώς επίσης και την ικανότητα της ιδέας της ΑΤΜ να μειώνει σε λιγότερο από το μισό τον αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση(12).

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα:

Υπάρχουν τρεις επαναστατικές πλευρές στην χρήση του μηχανήματος ΑΤΜ2 με την ιδέα της ΑΤΜ, οι εξής:

• Η ελάττωση του άλγους μπορεί να είναι άμεση, σε πολλές περιπτώσεις παρατηρείται εξάλειψη αυτού μέσα σε 8 λεπτά χρήσης του μηχανήματος(11)
• Ο μέσος αριθμός των θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση μπορεί να μειωθεί τουλάχιστον κατά 50% συγκρινόμενος μ’ εκείνον των συμβατικών μεθόδων(12)
• Υπάρχει όχι μόνο εξάλειψη του άλγους αλλά και σημαντική βελτίωση στην λειτουργία και στο εύρος κινήσεως

Τα παραπάνω αποτελέσματα δεν είναι ανεκδοτολογικά αλλά βασίζονται σε δύο κλινικές δοκιμές που έχουν ήδη ολοκληρωθεί καθώς και σε άλλες που επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη. Οι αρχικές κλινικές μελέτες και τα αποτελέσματά τους έχουν ως εξής :

Μελέτη 1η:

Μία μελέτη του Dublin City University που διεξήχθη το 2001 ανέδειξε τα ακόλουθα αποτελέσματα:

• Πληθυσμός της μελέτης (n = 8): Ασθενείς που έπασχαν από μη βελτιούμενο χρόνιο άλγος της πλάτης (13 ± 4 έτη)
• Κατά μέσο όρο 60% άμεση ελάττωση του άλγους ύστερα από μία συνεδρία ΑΤΜ (8 λεπτά)
• Η μέση ελάττωση του άλγους παρέμενε κλινικά σημαντική ακόμη και μετά από τρεις ημέρες έπειτα από αυτή την μοναδική συνεδρία.

Επίπεδα άλγους (1-9) σε όρθια στάση

Μελέτη 2η:

Η μελέτη της BACKtoGOLF Clinic, Napa,CA, που διεξήχθη το 2002 ανέδειξε τα ακόλουθα αποτελέσματα:

• Πληθυσμός της μελέτης (n = 79) : Ασθενείς με διάφορες οσφυοπυελικές δυσλειτουργίες
• Αντικείμενο της μελέτης: Ο μέσος αριθμός των θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση
• Μείωση περισσότερο από 50% στον κλινικό μέσο αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση αφότου ενσωματώθηκε σε αυτές η ιδέα της ΑΤΜ

Μέσος όρος θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση

Εφαρμογές της προσέγγισης ΑΤΜ

Τα βασικά βήματα στην εφαρμογή της μεθοδολογίας ΑΤΜ περιλαμβάνουν:

• Την αξιολόγηση της λειτουργικότητας της σπονδυλικής στήλης.
• Την επαναφορά στο φυσιολογικό εύρος της περιορισμένης κίνησης
• Τις κινήσεις ΑΤΜ (Ενεργές Θεραπευτικές Κινήσεις)

Αξιολόγηση της λειτουργικότητας

Η ιδέα της ΑΤΜ στηρίχθηκε στην ανάγκη για επιτυχή και ταχεία αποκατάσταση της λειτουργικής διαταραχής του χρήστη, όπως περιγράφηκε παραπάνω. Για να γίνει αυτό, ο κλινικός θεραπευτής θα αξιολογήσει τον ασθενή και θα «μεταφράσει» την λειτουργική διαταραχή σε μία σειρά από συγκεκριμένους περιορισμούς στην κίνηση του σώματος, που όλοι μαζί δημιουργούν το αίτιο για την λειτουργική διαταραχή.

Για παράδειγμα, αν κάποιος συνδυασμός πρόσθιας κάμψης και συστροφής προς τα αριστερά επιδεινώνει τα συμπτώματα, η παρέμβαση της ΑΤΜ θα έχει ως στόχο την επαναφορά στο φυσιολογικό εύρος αυτής της συγκεκριμένης κίνησης. Εάν αυτή η κίνηση όντως προκαλούσε το πρόβλημα του ασθενή, η επαναφορά στο φυσιολογικό εύρος θα μπορούσε να αποκαταστήσει το πρόβλημα. Στις περισσότερες περιπτώσεις διάφορες περιορισμένες κινήσεις, σε συνδυασμό μεταξύ τους, θα ευθύνονται για την λειτουργική διαταραχή των ασθενών.

Επαναφορά στο φυσιολογικό εύρος της περιορισμένης κίνησης –
Η παθητική συνιστώσα

Μία περιορισμένη κίνηση είναι ένας συνδυασμός άλγους, δυσφορίας, μειωμένου εύρους κινήσεως, ελλιπούς ποιότητας ή και φόβου κίνησης. Χρησιμοποιώντας την ιδέα της ΑΤΜ, μόλις εξακριβωθεί μία περιορισμένη κίνηση ο ασθενής στέκεται επάνω στην βάση του μηχανήματος ΑΤΜ2 και τοποθετούνται ζώνες γύρω από την λεκάνη του και / ή την σπονδυλική στήλη του. Αυτές οι ζώνες είναι ευαίσθητα ρυθμισμένες να ελίσσουν κι έπειτα να σταθεροποιούν την λεκάνη και / ή τμήματα της σπονδυλικής στήλης σε κάποια στάση που έχει βρεθεί ότι μετατρέπει την περιορισμένη κίνηση σε ασυμπτωματική, και στην οποία υπάρχει το αίσθημα της φυσιολογικής κίνησης. 

Οι κινήσεις ΑΤΜ (Ενεργές Θεραπευτικές Κινήσεις) 

Η ενεργητική συνιστώσα

Μόλις βρεθεί η ανώδυνη στάση, ο ασθενής δένεται μ’ έναν ιμάντα αντιστάσεως και εκτελεί μερικές ενεργές θεραπευτικές κινήσεις, οι οποίες καθορίζονται να έχουν φορά προς την κατεύθυνση του περιορισμού της κίνησης, κάτι που είναι εφικτό τώρα που ο ασθενής δεν υποφέρει από το άλγος κι έχει το αίσθημα της φυσιολογικής κίνησης, λόγω της παθητικής συνιστώσας. Ύστερα από δέκα περίπου επαναλήψεις ο ασθενής κατεβαίνει από το μηχάνημα και γίνεται επανεκτίμηση της λειτουργικότητας.. Αναμένεται σημαντική, άμεση και παρατεταμένη βελτίωση της περιορισμένης κίνησης , ελάττωση του άλγους και αύξηση του εφικτού εύρους κινήσεως.

Εάν κατά την εξέταση έχουν εξακριβωθεί περισσότεροι περιορισμοί στην κίνηση, πρέπει όλοι να επανορθωθούν κατά σειρά στην διάρκεια της συνεδρίας. Έπειτα οφείλεται να επανεκτιμηθούν τα πρωταρχικά συμπτώματα του ασθενή ώστε να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής.

Διαφοροποίηση ανάμεσα στο ΑΤΜ2 και τις ανταγωνιστικές θεραπευτικές μεθόδους

Άμεση ελάττωση του άλγους

Επί του παρόντος οι ειδικοί σε μυοσκελετικά προβλήματα κλινικοί θεραπευτές στερούνται θεραπευτικών προσεγγίσεων που να επιτυγχάνουν με συνέπεια άμεσα και σημαντικά αποτελέσματα. Σε αντίθεση με άλλες προσεγγίσεις όπως η Κινησιοθεραπεία, η Παθητική Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς, οι συσκευές έλξεων και οι θεραπευτικές μέθοδοι με τη χρήση μηχανημάτων(10), ο Moran(11) απέδειξε ότι μία μοναδική συνεδρία ΑΤΜ διάρκειας 8 λεπτών ελάττωσε αμέσως και με συνέπεια το άλγος κατά μέσο όρο 60% σε ασθενείς που υπέφεραν από μη βελτιούμενο χρόνιο άλγος της σπονδυλικής στήλης. Η ελάττωση του άλγους παρέμενε κλινικά σημαντική ακόμη και μετά από 3 ημέρες.

Ταχύτερη αποκατάσταση των δυσλειτουργιών της μέσης

Επί του παρόντος οι ειδικοί σε μυοσκελετικά προβλήματα κλινικοί θεραπευτές στερούνται θεραπευτικών προσεγγίσεων που να επιτυγχάνουν με συνεπή τρόπο βελτίωση μεταξύ των συνεδριών οδηγώντας σε ταχεία αποκατάσταση. Σε αντίθεση με άλλες προσεγγίσεις όπως η Κινησιοθεραπεία, η Παθητική Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς, οι συσκευές έλξεων και οι θεραπευτικές μέθοδοι με τη χρήση μηχανημάτων(10), ο Archambault(12) υπέδειξε ότι μόλις ενσωματωθεί στην κλινική αγωγή το ΑΤΜ2 μειώνει με συνέπεια περισσότερο από 50% τον αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση, αντίθετα από τις παραδοσιακές προσεγγίσεις.

Εύκολο στην κατανόηση και στη χρήση

Διαφορετικά από πολλές άλλες τεχνικές, η εκμάθηση του τρόπου χρήσης του ΑΤΜ2 είναι απλή και σαφής.

Προσαρμογή στις προσωπικές ανάγκες κάθε χρήστη

Το ΑΤΜ2 της BackProject παρέχει την δυνατότητα της επανατοποθέτησης του σώματος σύμφωνα με τις προσωπικές ανάγκες κάθε χρήστη ώστε να βρεθεί μία μοναδική, ανώδυνη στάση γι’ αυτόν. Μόλις βρεθεί αυτή η στάση, το μηχάνημα σταθεροποιεί τον ασθενή επιτρέποντας την ειδική νευρομυϊκή εξάσκηση που βασίζεται στην απομόνωση της σωματικής κίνησης, και η οποία έχει ως στόχο να επιτύχει και να διατηρήσει επί μακρόν την άμεση ελάττωση του άλγους, να αυξήσει το εύρος κινήσεως και να βελτιώσει την λειτουργία

Μία εξαιρετικά ασφαλής παρέμβαση

Η σύμφωνη με την ιδέα της ΑΤΜ παρέμβαση βασίζεται στην μηχανική επανατοποθέτηση του σώματος και στη νευρομυϊκή εξάσκηση. Είναι μη επεμβατική και δεν υποστηρίζεται από καμία εισαγωγή στο σώμα συνθετικής ή φυσικής ουσίας σε οποιαδήποτε μορφή. Επειδή το ΑΤΜ2 εντοπίζει μία μοναδική ανώδυνη στάση κι έπειτα σταθεροποιεί το σώμα σ’ αυτήν, πραγματικά κατευθύνει την κίνηση και την μυϊκή δραστηριότητα προς άλλα κανάλια, ενώ προστατεύει το σώμα από το να κινείται μέσα στο άλγος, παρέχοντας μία ασφαλέστατη πλατφόρμα για την πρόληψη βλαπτικών κινήσεων. Επιπλέον η νευρομυϊκή εξάσκηση λαμβάνει χώρα κοντά στην μέση γραμμή του σώματος, που απέχει πολύ από το τελικό όριο άλγους, και παράλληλα η ελαστική αντίσταση προσπαθεί έντονα να ισιώνει το σώμα όλη την ώρα. Όλα αυτά αυξάνουν την εξαιρετική ασφάλεια αυτών των τεχνικών με την προϋπόθεση ότι αυτές έχουν προκαθοριστεί ορθά κι έχουν ληφθεί υπ’ όψιν οι προφυλάξεις ασφαλείας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Το άλγος της μέσης αποτελεί την κυριότερη αιτία αποζημίωσης των εργαζομένων στις Η.Π.Α. και στον Καναδά κι έχει σημαντική επίδραση στην λειτουργική ικανότητα με έντονο κοινωνικοοικονομικό αντίκτυπο(10). Θεραπευτική αγωγή σε ανθρώπους που υποφέρουν από άλγος της μέσης παρέχουν διάφοροι κλινικοί γιατροί ειδικοί σε μυοσκελετικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων και των φυσικοθεραπευτών και των χειροπρακτών. Η σύγχρονη ιατρική δεν μπορεί να δώσει σαφείς εξηγήσεις για την πλειονότητα των διαγνώσεων που αφορούν δυσλειτουργίες της σπονδυλικής στήλης, όπως δεν μπορεί και να προφυλάξει το μεγαλύτερο μέρος των ανθρώπων από το να υποφέρουν από άλγος στην σπονδυλική στήλη καθ’ όλη την διάρκεια της ζωής τους. Οι ειδικοί σε μυοσκελετικά προβλήματα κλινικοί θεραπευτές εφαρμόζουν πολλές διαφορετικές προσεγγίσεις όπως την Παθητική Θεραπεία με Ήπιους Χειρισμούς (Manual Therapy), την Ενεργητική Κινησιοθεραπεία, τις συσκευές έλξεων και μία πληθώρα θεραπευτικών μεθόδων με τη χρήση μηχανημάτων, ωστόσο καμία προσέγγιση δεν έχει προβάλει ως η κατ’εξοχήν προτιμώμενη θεραπευτική μέθοδος όπως συμβαίνει σε άλλους κλάδους της ιατρικής.

Λόγω της διάψευσης των κλινικών θεραπευτών από τις τρέχουσες επιλογές θεραπευτικών παρεμβάσεων η ιδέα ΑΤΜ ανέπτυξε ένα νεωτεριστικό, μη επεμβατικό σύστημα διαχείρισης του άλγους το οποίο ενσωματώνει μία επαναστατική προσέγγιση κι ένα υπερσύγχρονο ιατρικό μηχάνημα για να επανορθώσει κοινές μυοσκελετικές δυσλειτουργίες όπως το άλγος της σπονδυλικής στήλης, της πυέλου, του ισχίου και των ώμων. Οι αρχικές μελέτες ανέδειξαν ότι αντίθετα από τις λοιπές γνωστές προσεγγίσεις αυτό το μηχάνημα επιτρέπει στους κλινικούς θεραπευτές να βοηθήσουν με συνέπεια τους ασθενείς να επιτύχουν μία άμεση, κατά μέσο όρο 60% ελάττωση του άλγους και να μειώσουν τον αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών έως την αποκατάσταση περισσότερο από 50%. Μόνο το ΑΤΜ2 παρέχει μία προσαρμοσμένη στις προσωπικές ανάγκες, ολοκληρωμένη, ενεργή και παθητική θεραπεία που στοχεύει με συνεπή τρόπο στην απόδοση άμεσων και παρατεταμένων αποτελεσμάτων στην ελάττωση του άλγους και στη βελτίωση της συγκεκριμένης λειτουργίας.

Το ΑΤΜ2 επιτρέπει την επανατοποθέτηση του σώματος σύμφωνα με τις προσωπικές ανάγκες ώστε να βρεθεί μία μοναδική, ανώδυνη στάση για κάθε χρήστη. Μόλις βρεθεί αυτή η στάση, το μηχάνημα σταθεροποιεί τον ασθενή επιτρέποντας την ειδική νευρομυϊκή εξάσκηση, που βασίζεται στην απομόνωση της σωματικής κίνησης, και η οποία έχει ως στόχο να επιτύχει και να διατηρήσει την άμεση ελάττωση του άλγους, να αυξήσει το εύρος κινήσεως και να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής στους ασθενείς με προβλήματα στη σπονδυλική στήλη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001 ; 344(5):363-70.
2. Cassidy JD. Carroll LJ, Cote P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998;23(17):1860-6; discussion 1867.
3. Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, Ciol MA. Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get. Arthritis Rheum 1994,37(1):15-22.
4. Cherkin DC, Deyo RA. Loeser JD, Bush T, Waddell G. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;19(11):1201-6.
5. Frost H. Lamb SE, Klaber Moffett JA, Fairbank JC, Moser JS. A fitness programme for patients with chronic low back pain: 2-year follow-up of a randomised controlled trial. Pain 1998:75(2-3)273-9.
6. Carey TS, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J, Smucker DR. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. The North Carolina Back Pain Project. N Engl J Med 1995;333(14):913-7.
7. Phone Disc. 2003.1.2 1900. Omaha: InfoUSA, Inc.; 2003.
8. Walkef BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000;13(3):205-17.
9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5(4):383-9; discussion 397.
10. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther 2001;81(10):1641-74.
11. Moran K. The immediate effect of a single exercise session using the PelvicRestrainer® on lumbar symptoms in chronic lumbo-pelvic pain subjects. Dublin: Dublin City University; 2002.
12. Archambault ML. The PelvicRestrainer (PR3000) is a breakthrough in treating Lower Back Pain. Windsor, CA: BACKtoGOLF Performance & Fitness Physical Therapy; 2002.
13. Twomey LT, Taylor JR. Physical Therapy of the Low Back. New York: Churchill Livingstone; 2000.
14. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Spine 2003;28(6):525-31; discussion 531-2.
15. Hurley D, SM M, Moore A. Baxter G. The effectiveness of manipulative therapy and interferencial therapy in the treatment of acute low back pain: six month follow-up from a randomised controlled trial. 2001; Montreal.
16. Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM, Houben JP, Knipschild PG. The effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practitioner for nonspecific back and neck complaints. A randomized clinical trial. Spine 1992;17(1):28-35.
17. Hodges P. Dealing with the challenges to spinal stability; The mechanisms of motor control of the trunk. 2000; Perth, p 43.
18. Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Man Ther 1999;4(2):74-86.
19. O'Sullivan P, Twomey L, Allison G, Sinclair J, Miller K. Altered patterns of abdominal muscle activation in patients with chronic low back pain. Aust J Physiothcr 1997;43(2):91-98.
20. O'Sullivan PB, Beales DJ, Beetham JA, Cripps J, Graf F, Lin IB, Tucker B, Avery A. Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain dunng the active straight-leg-raise test. Spine 2002;27(1):E1-8.
21. Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides JA. Therapeutic Exercise for Spinal Stabilization in Low Back Pain: Scientific Basis and Clinical Approach Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999
22. Faugli HP. Medical Exercise Therapy. Oslo: The Norwegian M.E.T institute; 1996.
23. O'Sullivan PB. Lumbar segmental “instability”: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2000;5(1);2-12.
24. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, Regtop W, van der Heijden GJ. Lindeman E, Knipschild PG. Efficacy of traction for nonspecific low back pain. 12-week and 6-month results of a randomized clinical trial. Spine 1997;22(23):2756-62.
25. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23(2):82-6.
26. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999;24(15):1579-84.
27. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res 2001;23(7):706-14.
28. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res 2001 ; 23(7):780-4
29. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996;21 (22):2640-50.
30. Hodges PW. The role of the motor system in spinal pain: implications for rehabilitation of the athlete following lower back pain. J Sci Med Sport 2000;3(3):243-53.
31. Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multrfidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain Spine 1996;21 (23):2763-9.
32. Hodges P. Experimentally induced low back pain causes changes in motor control of the trunk muscles. 2001; Montreal, p 184-188.
33. Hodges P. Spinal Stability: Theory Vs. Practice. 2003; Boston.
34. Mulligan BR. Manual therapy "NAGS", "SNAGS", "MWMS" etc. Wellington: Plane View Cervices; 1999.
35. Exelby L Peripheral mobilisations with movement. Man Ther 1996;1(3):118-126.
36. Exelby L. The locked lumbar facet joint: intervention using mobilizations with movement. Man Ther 2001,6(2):116-21.
37. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther 2001;6(4):205-12.
38. Vicenzino B, Wright A. Effects of a novel manipulative physiotherapy technique on tennis elbow: a single case study. Man Ther 2000;1(1):30-35.
39. Hsieh CY, Vicenzino B, Yang CH, Hu MH, Yang C. Mulligan’s mobilization with movement for the thumb: a single case report using magnetic resonance imaging to evaluate the positional fault hypothesis. Man Ther 2002;7(1):44-9.