Συχνή αιτία πόνου στο πέλμα, συνήθως στην περιοχή τής πτέρνας. Πρόκειται για σύνδρομο καταπόνησης, αν και στην εμφάνιση του πόνου συμμετέχουν και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως ανατομικοί και ακατάλληλα υποδήματα.

Η Πελματιαία περιτονία είναι μια λεπτή ταινία συνδετικού ιστού που βρίσκεται κατά μήκος της βάσης του πέλματος, από την πτέρνα μέχρι την βάση των πέντε δακτύλων. Η περιτονία αυτή συνήθως αναφέρεται ως απονεύρωση. Η λειτουργία της είναι να αποσβένει τους κραδασμούς στη βάδιση, υποστηρίζοντας το επίμηκες τόξο του πέλματος ενώ σταθεροποιεί τα μετατάρσια οστά. Η πελματιαία απονεύρωση παίζει σημαντικό ρόλο στην μετάδοση της δύναμης του Αχίλλειου τένοντα, στο πρόσθιο τμήμα του πέλματος, κατά την τελευταία φάση στήριξης της βάδισης. Δηλαδή μεταφέρει μεγάλα δυναμικά φορτία κατά τη βάδιση, από το οπίσθιο τμήμα του πέλματος στο πρόσθιο. Ενώ στο τρέξιμο δέχεται σε φορτίο, τρεις φορές το βάρος του σώματος.

Σε ένα τέλειο βηματισμό, οι μύες τής ραχιαίας κάμψης τού άκρου πόδα (πρόσθιος κνημιαίος, μακρύς περονιαίος και οπίσθιος κνημιαίος) εργάζονται σε τέλεια αρμονία με τους μύες τής πελματιαίας κάμψης (γαστροκνήμιο, κ.ά.) για την απορρόφηση, τη διασπορά και την απελευθέρωση της αποθηκευμένης κινητικής ενέργειας. Στη φάση τής βάδισης “κτύπημα της πτέρνας’, δηλαδή στη φάση που η πτέρνα έρχεται σε επαφή με το έδαφος, οι μύες που ελέγχουν τη ραχιαία κάμψη δρουν έκκεντρα, ώστε να επιβραδυνθούν και να μειωθούν οι δυνάμεις αντίδρασης του εδάφους μέσω του πρηνισμού και της έσω κνημιαίας περιστροφής τού πέλματος. Η φάση τής βάδισης “κτύπημα της πτέρνας” δεν προκαλεί τις παθολογικές αλλαγές στους ασθενείς.

Πιο συγκεκριμένα, ανάλυση της βάδισης σε ασθενείς με πόνο στην πτέρνα δεν έδειξε διαφορά στη δύναμη του “κτυπήματος της πτέρνας” στο πάσχων και στο υγιές πόδι. Στη φάση τής “ώθησης των δακτύλων”, δηλαδή στη φάση όπου τα δάκτυλα δίνουν την ώθηση για να κινηθούμε, η ραχιαία κάμψη των δακτύλων προκαλεί την ενεργοποίηση της πελματιαίας απονεύρωσης και των συναφών μυών. Λόγω της καθημερινής επιβάρυνσης στον άκρο πόδα και στον αστράγαλο, δεν είναι ασυνήθιστο φαινόμενο η δημιουργία συμφύσεων στην περιτονία και συγκεκριμένα στα οπίσθια και πλάγια διαμερίσματα του ποδιού από το γόνατο και κάτω.

Το 2009,  ο Fernandez de las Penas διαπίστωσε ότι οι έκκεντρες συσπάσεις δημιουργούν περιτονιακές συμφύσεις σε μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι οι ομόκεντρες, ή οι ισομετρικές συσπάσεις. Το σύνδρομο της πελματιαίας απονευρωσίτιδας συχνά είναι αποτέλεσμα της απώλειας της ελαστικότητας στη γάμπα λόγω συμφύσεων. Με τον καιρό η απώλεια στη δράση τής αντιβαρύτητας προκαλεί στους ιστούς του πελματιαίου τόξου ερεθισμό και φλεγμονή. Μάλιστα, αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και σωστά αυτή η κατάσταση μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία “άκανθας πτέρνας”. Η λανθασμένη εμβιομηχανική, όπως είναι ο υπερ-πρηνισμός τής ποδοκνημικής άρθρωσης, η πλατυποδία, ο ανελαστικός Αχίλλειος τένοντας, η κοιλοποδία, ή η αύξηση των δραστηριοτήτων συχνά οδηγούν σε σύνδρομο πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Στις αιτίες πρόκλησης του πόνου περιλαμβάνονται επίσης:

• Ορθοστασία
• Έντονη βάδιση με ακατάλληλα υποδήματα: υποδήματα σκληρά που δεν απορροφούν επαρκώς τους κραδασμούς και κυρίως υποδήματα που δεν υποστηρίζουν επαρκώς την ποδική καμάρα
• Κοιλοποδία (αυξημένη ποδική καμάρα) ή πλατυποδία (χαμηλή ποδική καμάρα)
• Βλαισοποδία
• Αυξημένο σωματικό βάρος
• Οι γυναίκες (αναλογία 3 προς 1, και κυρίως γυναίκες 40-60 ετών)
• Επαναλαμβονόμενοι μικροτραυματισμοί
• Σακχαρώδης διαβήτης

Μελέτες με μαγνητική τομογραφία, σε ασθενείς με πόνο στην φτέρνα έδειξαν ανωμαλίες μόνο στο κεντρικό τμήμα τής περιτονίας, ενώ μικροσκοπικές μελέτες στην πελματιαία περιτονία ασθενών έδειξαν αποδιοργάνωση των ινών τού κολλαγόνου, αυξημένο αριθμό ινοβλαστών και μια βλεννώδη θεμέλιο ουσία με ελάχιστα φλεγμονώδη στοιχεία. Τα ευρήματα αυτά είναι παρόμοια με επώδυνα σύνδρομα στον Αχίλλειο τένοντα, στον τένοντα της επιγονατίδας, στο πέταλο των στροφέων τού ώμου, τα οποία χαρακτηρίζουμε ως τενοντοπάθεια. Η τενοντοπάθεια είναι περισσότερο ένα σύνδρομο καταπόνησης, παρά μια φλεγμονώδης κατάσταση. Τόσο η Μαγνητική τομογραφία, όσο και ο διαγνωστικός υπέρηχος επιβεβαιώνουν λέπτυνση της περιτονίας σε συμπτωματικούς ασθενείς, σε σχέση με υγιή άτομα.  Ακτινογραφικός έλεγχος σε ασθενείς με πόνο στη πτέρνα, μερικές φορές, έδειξε ασβεστοποίηση στο σημείο όπου η πελματιαία απονεύρωση εκφύεται από το οστό τής πτέρνας και συνήθως αναφέρεται ως άκανθα πτέρνας. Συνήθως η ύπαρξη άκανθα πτέρνας θεωρείται ως η αιτία πόνου στην πτέρνα, αλλά αυτό δεν είναι αλήθεια. Μάλιστα, σε ακτινογραφικό έλεγχο εντοπίζονται άκανθες σε άτομα χωρίς συμπτώματα πόνου στην περιοχή. Επίσης, η παρουσία ή όχι άκανθας δεν επηρεάζει το αποτέλεσμα της θεραπείας.  

Συμπτώματα

Ο πόνος εντοπίζεται στη βάση εσωτερικά της πτέρνας, ενώ μπορεί να ακτινοβολεί στην εσωτερική καμάρα του πέλματος μέχρι το μεγάλο δάκτυλο. Συνήθως είναι οξυμένος αμέσως μόλις σηκωθεί ο ασθενής από το κρεβάτι το πρωί, ή μετά από παρατεταμένο κάθισμα. Η ορθοστασία, ή το βάδισμα για μακρύ χρονικό διάστημα, επίσης, επιδεινώνει τον πόνο. Στο τρέξιμο μπορεί να είναι λίγο δυσκίνητο στην αρχή, μετά χαλαρώνει, για να εμφανίσει στη συνέχεια κακουχία, που επιδεινώνεται με την ώρα, ενώ είναι αρκετά ευαισθητοποιημένο στο τέλος. Σε προχωρημένες περιπτώσεις το τρέξιμο δεν είναι δυνατό.

Διάγνωση

Το λεπτομερές ιστορικό σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση, συνήθως, μπορεί να δώσει τη διάγνωση του συνδρόμου. Πιο συχνά, ο πόνος  εμφανίζεται με το πρώτο βήμα το πρωί ενώ μειώνεται με τις δραστηριότητες, παρόλο που μπορεί να επανέλθει, κατά τη διάρκεια της ημέρας με συγκεκριμένες δραστηριότητες όπως είναι η βάδιση, ή το ανέβασμα σε σκαλοπάτια. Το πρόσθιο – μέσο τμήμα τής πελματιαίας απονεύρωσης είναι το σημείο τής μεγαλύτερης ευαισθησίας στην ψηλάφηση. Συνήθως, η ραχιαία κάμψη τής ποδοκνημικής άρθρωσης είναι περιορισμένη, ενώ μπορεί να προκληθεί πόνος από η ραχιαία κάμψη των δακτύλων. Μαγνητική τομογραφία και υπέρηχο εντοπίζουν λέπτυνση της περιτονίας και την ύπαρξη οιδήματος. Υπάρχουν και άλλες περιπτώσεις κατά τις οποίες εμφανίζεται πόνος στην περιοχή τής πτέρνας, οπότε απαιτείται διαφορική διάγνωση. Μπορεί ο πόνος να οφείλεται σε ισχιαλγία, σε σύνδρομο μεταταρσίου σωλήνα, σε κάκωση της πτέρνας, κ.ά.  Σε παιδιά και ηλικιωμένους πρέπει να αναζητηθούν και άλλες αιτίες. Ιστορικό τραυματισμού, ή απότομη εμφάνιση του πόνου πρέπει να μας προβληματίσει. Πιο συγκεκριμένα θα σκεφτούμε: Τη νόσο τού Paget, την οστεοπόρωση, ή μεταστατική νόσο σε ασθενείς με κάταγμα από μικρό τραύμα. Επίσης, θα πρέπει να ερευνήσουμε την πιθανότητα νευραλγίας από παγίδευση ή τραυματισμό τού οπίσθιου κνημιαίου νεύρου, ή του πλάγιου νεύρου τής πτέρνας. Συνήθως αυτός ο πόνος επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια του ύπνου με αποτέλεσμα ο πάσχων να ξυπνά.  Τέλος θα πρέπει να ελέγξουμε και την πιθανή ύπαρξη συστηματικής νόσου με φλεγμονή (π.χ. αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, Reiter’s syndrome, κ.ά.).

Θεραπεία

Είναι σημαντικό ο ασθενής να ξεκινήσει θεραπεία αμέσως. Ο πόνος μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, και όσο πιο γρήγορα ξεκινήσει το πρόγραμμα αποκατάστασης, τόσο πιο γρήγορα θα αντιμετωπιστεί. Πρώτο μέλημά μας είναι να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον πόνο. Τα ψυχρά επιθέματα μπορούν να βοηθήσουν προς αυτή την κατεύθυνση (5-6 φορές την ημέρα, όχι περισσότερο από 10 λεπτά). Παρότι συστήνεται ευρέως η ξεκούραση του μέλους, ελάχιστα υποστηρίζεται από την έρευνα αυτή η επιλογή. Για την αντιμετώπιση του συνδρόμου μπορεί να χρησιμοποιηθούν νυχτερινοί νάρθηκες που διατηρούν τον άκρο σε θέση ραχιαίας κάμψης κατά τη διάρκεια του ύπνου. Το σκεπτικό αυτής της εφαρμογής είναι ότι έχοντας την απονεύρωση σε πλήρη έκταση, διευκολύνεται η επούλωση της περιτονίας, οπότε μειώνεται η τάση που αναπτύσσεται στην έκφυσή της από το οστό τής πτέρνας. 

Άλλος τρόπος αντιμετώπισης του πόνου είναι μέσω έγχυσης στεροειδών. Τα οφέλη, όμως, είναι προσωρινά. Επίσης, υπάρχει το ενδεχόμενο να αυξήσουν την πιθανότητα ρήξης τής πελματιαίας απονεύρωσης. Η αποτελεσματικότητα χρήσης κρουστικού υπέρηχου για την αντιμετώπιση του συνδρόμου της πελματιαίας απονεύρωσης ποικίλει. Υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν ότι δεν προσέφερε καμία βοήθεια στους ασθενείς, και άλλες που αναφέρουν μέτρια ως ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του συνδρόμου έχει η κινητοποίηση της πελματιαίας απονεύρωσης. Αυτό επιτυγχάνεται με την τεχνική της “μυοπεριτονιακής απελευθέρωσης”. Όταν ο πόνος αρχίσει να μειώνεται, τότε αρχίζουν διατατικές ασκήσεις, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών τής περιοχής. Το πρόγραμμα καθορίζεται από τον φυσικοθεραπευτή. Σ’ αυτή τη φάση τής αποκατάστασης συστήνεται το πελματογράφημα. Είναι μια εξέταση μέσω της οποίας συλλέγουμε πληροφορίες για την ανατομική μορφολογία τού πέλματος (πλατυποδία, κοιλοποδία, ραιβοποδία κ.α.), καθώς και για τις δυνάμεις που ασκούνται στα πέλματα κατά την διάρκεια της βάδισης, ή στήριξης. Χρησιμοποιείται συσκευή εξοπλισμένη με μεγάλο αριθμό αισθητήρων πίεσης, ικανών να καταγράφουν τις πιέσεις που ασκούνται σε κάθε σημείο τού πέλματος όταν αυτό βρίσκεται σε επαφή με την επιφάνεια της. Ανάλογα με τ’αποτελέσματα, επιλέγεται η κατασκευή των κατάλληλων ορθωτικών πελμάτων. Το τρέξιμο ξεκινά όταν η βάδιση είναι ελεύθερη πόνου. Αρχικά η άσκηση εκτελείται για 10 έως 15 λεπτά τής ώρας και στη συνέχεια, προοδευτικά, αυξάνεται ο χρόνος.

Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μια επιλογή στην περίπτωση που αποτύχει η συντηρητική αντιμετώπιση. Βέβαια, θα προσφέρει άμεσα κάποια ανακούφιση, αλλά μακροχρόνια μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η συντηρητική θεραπεία μπορεί να είναι μακροχρόνια και δεν θα πρέπει να απογοητευόμαστε. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι η επιλογή τού κατάλληλου υποδήματος. Κατάλληλο υπόδημα σημαίνει:

• Πολύ καλή στήριξη της ποδικής καμάρας
• Άνετο μπροστά ώστε να μην πιέζει το μεγάλο δάκτυλο και τα μετατάρσια
• Ελαστική σόλα
• Καλή εφαρμογή στην φτέρνα, να μην παίζει το πόδί (όχι σανδάλια)
• "Λογικό" τακούνι

Πηγές

• Dynamic Loading of the Plantar Aponeurosis in Walking : Ahmet Erdemir, PhD1, Andrew J. Hamel, PhD2, Andrew R. Fauth, MSc3, Stephen J. Piazza, PhD3 and Neil A. Sharkey, PhD3
• Disorders of the Plantar Aponeurosis: A Spectrum of MR Imaging Findings Daphne J. Theodorou1, Stavroula J. Theodorou, Shella Farooki, Y. Kakitsubata and Donald Resnick
• Kier R. Magnetic resonance imaging studies of plantar fasciitis and other causes of heel pain. MRI Clin North Am. 1994;2:97-107.
• Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies: update and implications for clinical management. Sports Med. 1999;27:393-408. Abstract 
• Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis (fascia). Skelet Radiol. 1999;28:21-26.
• Hicks J. The mechanics of the foot, II: the plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25.
• Liddle D, Rome K, Howe T. Vertical ground reaction forces in patients with unilateral plantar heel pain: a pilot study. Gait Posture. 2000;11:62-66. Abstract 
• Berkowitz JF, Kier R, Rudicil S. Plantar fasciitis: MR imaging. Radiology. 1991;179:665-667. Abstract 
• Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis: etiology, treatment, surgical results and review of the literature. Clin Orthop. 1991;266:185-196. Abstract 
• Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, e al. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1999;4:214-221.
• DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1270-1277. Abstract 
• Gill LH, Kiebzak GM. Outcome of nonsurgical treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1996;17:527-532. Abstract 
• Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of heel pain: long term follow-up. Foot Ankle Int. 1994;15:97-102. Abstract 
• Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle. 1991;12:135-137. Abstract 
• Batt ME, Tanji JL, Skattum N. Plantar fasciitis: a prospective randomized clinical trial of the tension night splint. Clin J Sports Med. 1996;6:158-162.
• Powell M, Post WR, Keener PT, Wearden S. Effective treatment of plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a crossover prospective randomized outcome study. Foot Ankle Int. 1998;19:10-18. Abstract 
• Probe RA, Baca M, Adams R, Preece C. Night splint treatment for plantar fasciitis: a prospective randomized study. Clin Orthop. 1999;368:190-195. Abstract 
• Katoh Y, Chao EY, Morrey BF, Laughman RK. Objective technique for evaluating painful heel syndrome and its treatment. Foot Ankle. 1983;3:227-237. Abstract 
• Kogler GF, Salomonidis SE, Paul JP. Biomechanics of longitudinal arch support mechanisms in foot orthoses and their effect on plantar aponeurosis strain. Clin Biomech. 1996;11:243-252.
• Gudeman SD, Eisele SA, Heidt RS, Colosimo AJ, Stroupe AL. Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0.4% dexamethasone. Am J Sports Med. 1997;25:312-316. Abstract 
• Lynch DM, Goforth WP, Martin JE, et al. Conservative treatment of plantar fasciitis: a prospective study. J Am Podiatric Med Assoc. 1998;88:375-380.
• Crawford F, Atkins D, Young P, Edwards J. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38:974-977. Abstract 
• Acevedo JI, Beskin JL. Complications of plantar rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int. 1998;19:91-97. Abstract 
• Ho C. Extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciitis. Issues Emerg Health Technol. 2007;96(part1):1-4.
• Rompe JD, Hopf C, Nafe B, et al. Low energy extracorporeal shock wave therapy for painful heel: a prospective single blind study. Arch Orthop Surg. 1996;115:75-79.
• Rompe JD, Kullmer K, Riehle HM, et al. Effectiveness of low energy extracorporeal shock waves for cronic plantar fasciitis. Foot Ankle Surg. 1996;2:215-221.
• Speed CA, Nicholls DW, Burnet SP, Richards CA, Hazelman BL. Extracorporeal shock wave therapy in plantar fasciitis: a pilot double blind randomized placebo controlled study. Rheumatology. 2000;299(suppl 1230):230.
• Wild C, Khene M, ****e S. Extracorporeal shock wave therapy in orthopedics: assessment of an emerging health technology. Int J Technol Assess Health Care. 2000;16:199-209. Abstract 
• Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Neff B. Shock wave application for chronic fasciitis in running athletes: a prospective randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2003;31:268-275. Abstract 
• Theodore GH, Buch M, Amendola A, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2004;25:290-297. Abstract 
• Speed CA, Nichols D, Wies J, et al. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a double blind randomized controlled trial. J Orthop Res. 2003;21:937-940. Abstract 
• Buchbinder R, Ptasznik, Gordon J, Buchanan J, Prabharan V, Forbes A. Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:1364-1372. Abstract 
• Hammer DS, Adam F, Kreutz F, Kohn D, Seil R. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in patients with chronic proximal plantar fasciitis: a 2 year follow-up. Foot Ankle Int. 2003;24:823-828. Abstract 
• Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomized controlled multicenter trial. BMJ. 2003;27:75.
• Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000416.
• Sammarco GJ, Helfrey RB. Surgical treatment of recalcitrant plantar fascitis. Foot Ankle Int. 1996;17:520-526. Abstract 
• Stone PA, Davies JL. Retrospective review of endoscopic plantar fasciotomy, 1994-1997. J Am Podiatr Med Assoc. 1999;89:89-93. Abstract 
• Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. The instep plantar fasciotomy for chronic plantar fasciitis: a retrospective review. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:66-69. Abstract 
• Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis; clnical results and biomechanical evaluation. Foot Ankle. 1992;13:188-195. Abstract 
• Davies MS, Weiss GA, Saxby TS. Plantar fasciitis: how successful is surgical intervention? Foot Ankle Int. 1999;20:803-807.
• Yu JS, Spigo D, Tomczak R. Foot pain after a plantar fasciotomy; an MR analysis to determine potential causes. J Comput Assist Tomogr. 1999;23:707-712. Abstract