Η κνημοπερονιαία εξάρθρωση απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και πρόγραμμα εξατομικευμένης αποκατάστασης για την λειτουργική επαναφορά τής άρθρωσης.

Η κνημοπερονιαία άρθρωση αποτελεί μια μικρή, αλλά λειτουργικά σημαντική άρθρωση της εξωτερικής πλευράς τού γόνατος, όπου η κεφαλή τής περόνης αρθρώνεται με το πλάγιο τμήμα τής κνήμης. Αν και δεν έχει πρωταγωνιστικό ρόλο στην κάμψη ή έκταση του γόνατος, έχει κρίσιμη συμβολή στη μετάδοση φορτίων και στη ρύθμιση των στροφικών τάσεων της κνήμης κατά τη βάδιση και τον αθλητισμό. Η κλασική δημοσίευση του Ogden το 1974 αποτέλεσε ορόσημο στην κατανόηση της μερικής εξάρθρωσης ή εξάρθρωσης της άρθρωσης αυτής, περιγράφοντας με σαφήνεια τους τύπους αστάθειας, τις κατευθύνσεις εξάρθρωσης και τα πιθανά μειονεκτήματα της καθυστερημένης διάγνωσης (Ogden, 1974). Ο Ogden παρατήρησε ότι ένα σημαντικό ποσοστό εξαρθρώσεων δεν αναγνωρίζεται άμεσα, κυρίως επειδή τα κλινικά ευρήματα μπορεί να είναι ασαφή και οι απλές ακτινογραφίες συχνά δεν δείχνουν καθαρή μετατόπιση. Παρόλα αυτά, υπογράμμισε ότι όταν η ανάταξη γίνει γρήγορα και με ελεγχόμενο τρόπο, η άρθρωση παρουσιάζει συνήθως ικανοποιητική σταθερότητα και επιτρέπει γρήγορη επάνοδο στη λειτουργικότητα.

Διάγνωση

Σήμερα, πενήντα χρόνια αργότερα, γνωρίζουμε ότι η εξάρθρωση της κνημοπερονιαίας άρθρωσης παραμένει σπάνια, αυξάνει όμως τη συχνότητά της σε αθλήματα με μεγάλες στροφικές δυνάμεις, όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθοσφαίριση και τα αθλήματα άλματος. Η βιβλιογραφία των τελευταίων δεκαετιών επιβεβαιώνει ότι η διάγνωση καθυστερεί συχνά, επειδή τα συμπτώματα μπορεί να μιμούνται την βλάβη μηνίσκου ή έξω πλάγια συνδεσμική κάκωση. Η σύγκριση ακτινογραφίας και των δύο γονάτων έχει προταθεί ως χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο, αφού η ασυμμετρία στη θέση τής περόνης συχνά αποκαλύπτει τη δυσχέρεια που η μονήρης ακτινολογική λήψη δεν αναδεικνύει (LaPrade et al., 2014). Η μαγνητική τομογραφία συμβάλλει στην αναγνώριση συνδεσμικών βλαβών, ενώ ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στο περονιαίο νεύρο, καθώς ο τραυματισμός αυτής της περιοχής μπορεί να το επηρεάσει, προκαλώντας αδυναμία ραχιαίας κάμψης, ή αιμωδίες στο ραχιαίο τμήμα τού ποδιού.

Θεραπεία

Η σύγχρονη προσέγγιση δίνει μεγαλύτερη έμφαση στην άμεση ανάταξη, στην πρώιμη κινητοποίηση και στη στοχευμένη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση. Αν και στο παρελθόν υπήρχε τάση για παρατεταμένη ακινητοποίηση, οι νεότερες ανασκοπήσεις δείχνουν ότι η ακινητοποίηση πέραν των λίγων ημερών μπορεί να αυξήσει τον πόνο, να μειώσει το εύρος κίνησης και να επιμηκύνει την αποκατάσταση χωρίς να προσφέρει ουσιαστικό όφελος στη σταθερότητα της άρθρωσης (Resnick et al., 2014).

Αφού επιτευχθεί σταθερή κλειστή ανάταξη, αυτό που χρειάζεται ο ασθενής είναι ένα ελεγχόμενο πρόγραμμα επαναφοράς, το οποίο ακολουθεί συγκεκριμένες φάσεις. Στην πρώτη φάση, ο στόχος είναι να μειωθεί ο πόνος και να ελεγχθεί η φλεγμονή. Η άρθρωση ανταποκρίνεται καλά σε ήπια κινητοποίηση με περιορισμένο εύρος, τόσο ώστε να μην επιβαρύνεται ο σύνδεσμος που έχει να  τραυματιστεί, αλλά ούτε να μένει απόλυτα ακίνητη η περιοχή. Η επιστημονική εμπειρία δείχνει ότι η παθητική κινητοποίηση χαμηλής έντασης βοηθά στη σωστή αναδιοργάνωση των κολλαγόνων ινών και μειώνει την πιθανότητα μελλοντικής χαλαρότητας (Golanó et al., 2016).

Καθώς ο πόνος υποχωρεί, το πρόγραμμα περνά σταδιακά σε ενεργητική φάση. Στόχος δεν είναι μόνο η αποκατάσταση του πλήρους εύρους κίνησης, αλλά και η εξισορρόπηση της μυϊκής δραστηριότητας γύρω από το γόνατο. Οι μύες του ισχίου, οι τετρακέφαλοι, οι οπίσθιοι μηριαίοι και οι μύες τής ποδοκνημικής άρθρωσης συμμετέχουν στη σταθεροποίηση της περόνης. Η ενδυνάμωσή τους βοηθά να ελεγχθούν οι μικροκινήσεις τής κεφαλής τής περόνης που σε κάποιες περιπτώσεις πυροδοτούν πόνο ή αίσθημα αστάθειας.

Ένας τομέας που αναδεικνύεται όλο και περισσότερο στη σύγχρονη βιβλιογραφία είναι ο νευρομυϊκός έλεγχος. Οι προοδευτικές ασκήσεις ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας, συμβάλλουν στη σταθεροποίηση της άρθρωσης και στη μείωση των υποτροπών (Fitzpatrick et al., 2022).

Παράλληλα, η εκπαίδευση του ασθενή παίζει καθοριστικό ρόλο. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι ο πόνος επιδεινώνεται σε θέσεις όπου το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη και ο αστράγαλος σε έσω στροφή, επειδή αυτή η θέση αυξάνει την τάση στην κεφαλή της περόνης. Η κατανόηση των κινήσεων που επιβαρύνουν την περιοχή, και η σταδιακή επαναφορά σε αυτές μέσω στοχευμένης προπόνησης, μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη λειτουργικότητα και να μειώσει τον φόβο επανεμφάνισης του πόνου.

Σε περιπτώσεις χρόνιων ή υποτροπιαζουσών μερικών εξαρθρώσεων η συντηρητική διαχείριση παραμένει η πρώτη επιλογή. Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι σε άτομα με γενικευμένη χαλαρότητα συνδέσμων, η αστάθεια της κνημοπερονιαίας άρθρωσης είναι συχνά επαναλαμβανόμενη, αλλά δεν συνοδεύεται πάντα από έντονο πόνο ή λειτουργικό περιορισμό. Σε τέτοιες περιπτώσεις η σταδιακή ενδυνάμωση των απαγωγών του ισχίου, των έξω στροφέων και των σταθεροποιητών τής κνήμης μπορεί να μειώσει τις μικρές μετατοπίσεις τής περόνης που προκαλούν δυσφορία (Graham et al., 2020).

Σε πιο σύνθετες περιπτώσεις, όπου ο πόνος επιμένει παρά την αποκατάσταση, έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς η εφαρμογή ελαστικών ιμάντων ή επιδέσμων που συγκρατούν μηχανικά την κεφαλή τής περόνης. Η εφαρμογή αυτή, σε συνδυασμό με ειδική ενδυνάμωση, έχει αποδειχθεί αποτελεσματική για ασθενείς με ήπια αλλά ενοχλητική αστάθεια (Bonasia et al., 2011). Η χρήση αυτών των μέσων δεν αποτελεί καλή λύση για μόνιμη χρήση, αλλά μπορεί να βοηθήσει στην ενεργή περίοδο αποκατάστασης μέχρι το σώμα να χτίσει επαρκή μυϊκή σταθερότητα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση παραμένει η απολύτως τελευταία επιλογή. Τα αποτελέσματά της είναι γενικά θετικά σε περιπτώσεις στις οποίες η αστάθεια είναι έντονη ή όταν η εξάρθρωση συνδυάζεται με κάταγμα ή κάκωση του περονιαίου νεύρου, αλλά οι κίνδυνοι δεν είναι αμελητέοι. Εκτός από το ενδεχόμενο νευρικού τραυματισμού, η αρθρόδεση ή η εκτομή τής κεφαλής τής περόνης μπορεί να επηρεάσει τη βιομηχανική τού γόνατος και να οδηγήσει σε μακροχρόνια δυσκαμψία ή πόνο. Για τον λόγο αυτό όλες οι νεότερες ανασκοπήσεις συμφωνούν ότι, όταν είναι δυνατόν, η συντηρητική θεραπεία πρέπει να προηγείται για σημαντικό χρονικό διάστημα, αφού τα μακροχρόνια αποτελέσματά της είναι συχνά εξαιρετικά και χωρίς σοβαρούς κινδύνους (Horstmann et al., 2014).

Συμπεράσματα

Συνοψίζοντας, τα στοιχεία τής σύγχρονης βιβλιογραφίας καταδεικνύουν ότι η κληρονομιά του Ogden παραμένει καθοριστική για την κατανόηση της συγκεκριμένης άρθρωσης, και οι σύγχρονες μελέτες ενισχύουν την άποψη ότι η συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί την κύρια και πιο ασφαλή επιλογή για τη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων. Αυτό που χρειάζεται είναι έγκαιρη διάγνωση, σωστή καθοδήγηση και ένα πρόγραμμα αποκατάστασης που δεν στηρίζεται σε τυποποιημένες επιλογές, αλλά προσαρμόζεται στις ανάγκες και τις δυνατότητες του κάθε ασθενή. Οι ασθενείς που ακολουθούν συστηματικά πρόγραμμα ενδυνάμωσης και νευρομυϊκής εκπαίδευσης παρουσιάζουν εντυπωσιακή βελτίωση, συχνά μέσα σε λίγες εβδομάδες, ενώ η πλήρης επάνοδος σε δραστηριότητες υψηλών απαιτήσεων, όταν δεν υπάρχουν συνοδές βλάβες, γίνεται συνήθως μέσα σε 8 έως 12 εβδομάδες.

Πηγές

• Bonasia, D. E., Dettoni, F., Sito, G., Blonna, D., & Rossi, R. (2011). Proximal tibiofibular joint instability: A review of the literature. The Knee, 18(4), 232–238. https://doi.org/10.1016/j.knee.2010.06.005
• Fitzpatrick, R., Conteduca, F., Grassi, A., & Zaffagnini, S. (2022). Neuromuscular control strategies after knee injuries: Current concepts and clinical implications. Sports Medicine, 52(3), 465–478. https://doi.org/10.1007/s40279-021-01575-4
• Golanó, P., et al. (2016). Anatomy and biomechanics of the proximal tibiofibular joint. Journal of Anatomy, 229(2), 164–174. https://doi.org/10.1111/joa.12477
• Graham, S. M., Kaye, E. K., & Noble, J. (2020). Chronic proximal tibiofibular joint instability: Diagnosis and nonoperative management. Clinical Sports Medicine, 39(3), 543–556. https://doi.org/10.1016/j.csm.2020.02.009
• Horstmann, H., Wirth, T., Lobenhoffer, P., & Imhoff, A. (2014). Proximal tibiofibular joint injuries and treatment options. Operative Orthopädie und Traumatologie, 26(4), 369–382. https://doi.org/10.1007/s00064-013-0255-y
• LaPrade, R. F., O’Brien, L. T., & Rasmussen, M. T. (2014). Proximal tibiofibular joint disorders: Anatomy, diagnosis, and treatment. Sports Health, 6(2), 158–169. https://doi.org/10.1177/1941738113517853
• Ogden, J. A. (1974). Subluxation and dislocation of the proximal tibiofibular joint. The Journal of Bone & Joint Surgery, 56(1), 145–154.
• Resnick, D., Kransdorf, M., & Gallo, R. (2014). Bone and joint imaging (3rd ed.).