ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος βρίσκεται μεταξύ των σπονδύλων και ο ρόλος του είναι να τους συνδέει αλλά και να απορροφά και να διαχέει ομαλά τις πιέσεις που δέχεται η σπονδυλική στήλη. Με την πάροδο του χρόνου υπόκεινται σε εκφύλυση και γίνεται ευάλωτος σε τραυματισμό και ρωγμές.

Υπερβολικό βάρος, κακή στάση, απρόσεκτες κινήσεις, λανθασμένος τρόπος μετακίνησης μεγάλου ή μικρού βάρους, μυϊκή αδυναμία και άλλοι τραυματικοί παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν αλλαγή στην ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης, επηρεάζοντας την λειτουργικότητά της. Έτσι, μεταβάλλεται η μηχανική στήριξη του κορμού, μεταβάλλεται συνολικά η λειτουργικότητα όλων των ιστών που σχετίζονται μ' αυτή τη περιοχή. Σε μια μη ευθυγραμμισμένη σπονδυλική στήλη, με τη πάροδο του χρόνου, οι τροποποιημένες πιέσεις από τη βαρύτητα θα αποδυναμώσουν και θα τραυματίσουν τις δομές που φέρουν βάρος. Αυτές οι δομές περιλαμβάνουν τους μεσοσπονδύλιους δίσκους τής σπονδυλικής στήλης, τις σπονδυλικές αποφυσιακές αρθρώσεις (facets), τις αρθρώσεις τής λεκάνης, τους συνδέσμους και τους μύες που στηρίζουν τη σπονδυλική στήλη ενάντια στη βαρύτητα. Η επιβάρυνση σε οποιαδήποτε από αυτές τις δομές μπορεί να γίνει αιτία πόνου στη σπονδυλική στήλη. Η σπονδυλική στήλη στεγάζει, επίσης, μέρος του νευρικού συστήματος. Ο αντίκτυπος αυτών των αλλαγών στο νευρικό σύστημα μπορεί να οδηγήσει σε πόνο, δυσλειτουργία, ή διαταραχή τής αισθητικότητας.

Μια σπονδυλική μονάδα αποτελείται από δυο σπονδύλους με την παραμβολή ενδιάμεσα τους ενός μεσοσπονδυλίου δίσκου. Οι κινήσεις σε κάθε σπονδυλική μονάδα εξαρτάται από τη μορφή, το μέγεθος και τον προσανατολισμό των σπονδυλικών αρθρώσεων, οι οποίες ποικίλουν στα διάφορα επίπεδα της σπονδυλικής στήλης. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι ένας πεπλατυσμένος δίσκος, που βρίσκεται ανάμεσα στα σώματα των σπονδύλων. Αποτελείται από τον πηκτοειδή πυρήνα στο κέντρο του ως το ζελατινοειδές και εύπλαστο μέρος και τον ινώδη δακτύλιο που τον περιβάλει συγκρατώντας τον στην θέση του, είναι το πιο σκληρό και ινώδες μέρος. Ο ρόλος του μεσοσπονδυλίου δίσκου πέρα από το να συνδέει τα σώματα των σπονδύλων μεταξύ τους, είναι να απορροφά και να διαχέει ομαλά της πιέσεις που δέχεται η σπονδυλική μας στήλη στη καθημερινότητα. Η συμπεριφορά του και το σχήμα του κατά την διάρκεια των φορτίσεων μεταβάλλεται για να επανέλθει στη συνέχεια στην αρχική του κατάσταση, δηλαδή πρόκειται για μια ελαστική δομή. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι μια δομή που υπόκεινται σε εκφύλιση. Η εκφύλιση του έχει να κάνει με την προοδευτική αφυδάτωση, κυρίως μετα τα 35 έτη της ζωής του ανθρώπου, δηλαδή προοδευτικά από μια ελαστική δομή προοδευτικά σκληραίνει και γίνεται ευάλωτος σε τραυματισμό και ρωγμές, είτε από μια ιδιαιτέρα απότομη κίνηση, είτε με την καταπόνηση που δέχεται στη καθημερινότητα. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, ή δισκοκήλη, χαρακτηρίζεται κάθε βλάβη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, στην οποία επέρχεται ρήξη του ινώδους δακτυλίου που τον περιβάλλει με αποτέλεσμα ο πηκτοειδής πυρήνας να μετακινηθεί έξω από τα όρια του. Ο πηκτοειδής πυρήνας χάνει την υδροφιλική του ιδιότητα, και παύει να λειτουργεί ως ασυμπίεστο κολλοειδές. Ταυτόχρονα, ο ινώδης δακτύλιος χάνει σταδιακά την ελαστικότητά του και εμφανίζει ρωγμές, ιδίως στο πλάγιο-οπίσθιο τμήμα του, πoυ έχει μικρότερο πάχος. Επί πλέον σ' αυτό συντελεί και η κατασκευή του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου (ΟΕΣ), ο οποίος στο κέντρο είναι ισχυρότατος ενώ στα πλάγια λεπτός. Οι παλαιότερες απόψεις απέδιδαν τη δισκοκήλη σε τραυματικά αίτια. Σήμερα η πάθηση ανήκει στα εκφυλιστικά νοσήματα, αλλά παρ' όλα αυτά, υφίσταται και η τραυματική δισκοκήλη". Ο Hugo Keim περιγράφει, ότι της δημιουργίας της δισκοκήλης προηγούνται αρχικώς περιφερικές ρήξεις ινών του ινώδους δακτυλίου (Circumferential tears), ακολουθούν οι ακτινωτές ρήξεις ινών (Radial tears), και τέλος εκδηλώνεται η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η μετακίνηση του πηκτοειδή πυρήνα μπορεί να προκαλέσει μηχανική πίεση στον ινώδη δακτύλιο, που περιβάλλει τον μεσοσπονδύλιο δίσκο, προκαλώντας ενδεχομένως την δημιουργία οδυνηρού ερεθίσματος στις νευρικές απολήξεις, που βρίσκονται στην περιφέρεια ή αν η μετακίνηση είναι σημαντική, προβάλλει έξω από τα όρια του δίσκου, οπότε περιορίζει τον ζωτικό χώρο στις γειτονικές νευρικές ρίζες, με αποτέλεσμα πόνο που μπορεί να ακτινοβολεί ή να διαχέεται στα άκρα ή ακόμα και ρήξη στην τελική πλάκα του ινώδη δακτυλίου με αποτέλεσμα το περιεχόμενο του να έρθει σε επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον, προκαλώντας φλεγμονώδη αντίδραση. Επίσης μπορεί να έχουμε απευθείας ερεθισμό των αισθητικών υποδοχέων του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Ανάλογα με τον βαθμό εκφύλησης του μεσοσπονδυλίου δίσκου, μπορεί να έχουμε μεταβολή στο ύψος του. Από τα προηγούμενα προκύπτει ότι ο πόνος τελικά είναι το αποτέλεσμα περισσότερο φλεγμονώδους αντίδρασης παρά απευθείας συμπίεση κάποιας νευρικής ρίζας. Τα συμπτώματα της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου εξαρτώνται από την θέση, το μέγεθος, το νευρολογικό επίπεδο και από την τοποθέτηση της σε σχέση με την νευρική ρίζα. Μπορεί να είναι οπίσθιο-πλάγια, που είναι και η περισσότερο συνήθης, μπορεί να είναι πρόσθια, συνήθως χωρίς συμπτώματα ή οπίσθια, που είναι και η πιο επώδυνη Σε σχέση με την νευρική ρίζα μπορεί να είναι πλάγια, μέση και κατακόρυφη. Αναλογικά μπορεί να προκληθει αναλγητική στάση, ώστε να προστατευθεί η νευρική ρίζα από μαγαλύτερο τραυματισμό.

Θεραπεία

Το πρώτο βήμα είναι η αναγνώριση και αξιολόγηση του μεγέθους του προβλήματος. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της κλινικής αξιολόγησης, διάφορων απεικονιστικών μεθόδων όπως είναι η ακτινογραφία (X-RAY), η Μαγνητική Τομογραφία (MRI), η Αξονική Τομογραφία (CT-SCAN), άλλων ειδικών tests κ.λ.π. Η Μαγνητική Τομογραφία από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη χειρουργείου, επιβάλλεται να συνεκτιμώνται και άλλοι παράγοντες. Μελέτη έδειξε ότι σε περίπτωση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου αν αξιολογηθεί μόνη η Μαγνητική Τομογραφία (MRI), τότε το ποσοστό λάθους είναι 76%, ενώ σε περίπτωση εκφυλισμού του δίσκου το ποσοστό λάθους είναι 85%. Η θεραπεία συνήθως είναι μια επίπονη προσπάθεια που περιλαμβάνει :

Μείωση των δραστηριοτήτων του ασθενή, αλλά όχι ακινητοποίηση.
Αντιφλεγμονώδη και μυοχαλαρωτικά φάρμακα.
Ειδικά σχεδιασμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.
Σε περίπτωση αποτυχίας των παραπάνω ή όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις η χειρουργική αντιμετώπιση.

Το πρόγραμμα της Φυσικοθεραπειας χωρίζεται σε τρεις βασικές φάσεις:

ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ: Η πρώτη φάση της θεραπείας έχει σχεδιαστεί για να περιορίσει ή να εκμηδενίσει την σοβαρότητα της ενόχλησης, σταθεροποιώντας την κατάσταση όσο το δυνατόν πιο σύντομα. Χρησιμοπούνται μηχανήματα όπως ιοντοφόρεση (διαδερμική χορήγηση αντιφλεγμονώδους φάρμακου με την χρήση γαλβανικού ρεύματος, απευθείας στην νευρική ρίζα που έχει την φλεγμονή), ηλεκτροθεραπεία, θεραπευτικό υπέρηχο, κ.α. Σημαντική βοήθεια σ' αυτή τη φάση προσφέρει η τεχνική Manual Therapy (Χειροθεραπεία), εξειδικευμένες τεχνικές όπως είναι η Μέθοδος McKenzie ή Mulligan και το Μηχάνημα της Ενεργητικής Θεραπευτικής Κίνησης. Η συχνότητα της θεραπείας είναι καθημερινή.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: Οι σκοποί αυτής της φάσης είναι να ισχυροποιηθεί το μυϊκό σύστημα (κυρίως οι σταθεροποιητές μύες), να βελτιωθεί η λειτουργικότητα της ΣΣ και να ολοκληρωθεί η επούλωση των τραυματισμένων ιστών. Συνεχίζεται η εφαρμογή των θεραπευτικών μέσων της πρώτης φάσης. Η συχνότητα της θεραπείας μπορεί να γίνει τρεις φορές την βδομάδα. Ολοκληρώνεται με ασκήσεις στο σπίτι, οδηγίες διατροφής και προσπάθεια τροποποίησης των καθημερινών ασχολιών σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενούς.

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ - ΠΡΟΛΗΨΗ: Η τρίτη και τελική φάση είναι σχεδιασμένη για να επανεκπαιδεύσει το σώμα και φυσικά την σπονδυλική στήλη να στηρίζεται και να κινείται σύμφωνα με τα νέα δεδομένα, χώρις αυτό να απαιτεί την προσπάθεια του ασθενή, αλλά να γίνεται αυτόματα. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με την επανεκπαίδευση της ιδιοδεκτικότητας, με τη χρήση ειδικών τεχνικών, όπως ασκήσεων με την ειδική φυσικοθεραπευτική μπάλα, και με εξειδικευμένα μηχανήματα με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή. Με τον τρόπο αυτόν προφυλάσσεται ο ασθενής από τον αρχικό μηχανισμό που προκάλεσε το πρόβλημα. Η συχνότητα της θεραπείας καθορίζεται από τον θεραπευτή .

Τεχνική Manual Therapy (Χειροθεραπεία)

Η βοήθεια που μπορεί να προσφέρει σε περιπτώσεις κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου η τεχνική Manual Therapy εξαρτάται από την κλινική εικόνα του ασθενή, ιδιαίτερα από την Νευρολογική αξιολόγηση που περιλαμβάνει την αισθητικότητα, την μυική ισχύ, τα αντανακλαστικά, την περιοχή του πόνου και ειδικές δοκιμασίες. Η τεχνική "Manual Therapy", είναι η θεραπευτική προσέγγιση όπου ο θεραπευτής με την χρησιμοποίηση των χεριών του, και ειδικών tests, προσπαθεί να εντοπίσει τις αλλαγές στη λειτουργικότητα, τη μορφολογία και τη δομή της σπονδυλικής στήλης, και τελικά χρησιμοποιώντας ήπιους χειρισμούς να τις αποκαταστήσει όσο αυτό είναι δυνατόν. Μέσα από την λεπτομερή αξιολόγηση του μυοσκελετικού και νευρικού συστήματος, οι πάσχουσες περιοχές μπορούν να αναγνωρισθούν και να αποκατασταθούν πριν προκαλέσουν μεγαλύτερο πρόβλημα. Αν μία δυσλειτουργία υπάρχει για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες καταστάσεις, όπως για παράδειγμα είναι ο χρόνιος πόνος και οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Ποία είναι η φιλοσοφία της τεχνικής; Η φιλοσοφία της τεχνικής βασίζεται στην διαπίστωση ότι η μορφή του σώματος εκφράζεται από την λειτουργικότητά του. Κακή στάση, επαναλαμβανόμενη κουραστική εργασία, ατυχήματα, κακό μυϊκό σύστημα, κ.α. μπορεί να προκαλέσουν αλλαγές στην διάταξη του σκελετού και κατά συνέπεια διαταραχή της δυναμικής ισορροπίας του σώματος. Η σπονδυλική στήλη (Σ.Σ.) είναι ένα κινητικό όργανο. Η ένταση των καθημερινών δραστηριοτήτων προκαλεί σημαντική τάση πάνω στην Σ.Σ., που συχνά επιδεινώνεται από την κακή στάση, το αδύνατο μυϊκό σύστημα ή τραυματισμούς, με αποτέλεσμα φθορά στους μύες και τους συνδέσμους που την συγκρατούν, παράλληλα με αλλαγή της φυσιολογικής ανατομικής θέσης των σπονδύλων και διαταραχή της λειτουργικότητας της. Αν συνεχισθεί αυτή η δυσλειτουργία προκαλείται μεγαλύτερη φθορά που μπορεί να οδηγήσει σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η επιπλέον επιβάρυνση οδηγεί σε μη αναστρέψιμες βλάβες, στις εκφυλιστικές αλλοιώσεις (σπονδυλοαρθροπάθεια). Όσο μεγαλύτερη είναι η διαταραχή τόσο περισσότερο επηρεάζονται τα νεύρα της περιοχής. Τα συμπτώματα που προκαλούνται είναι πόνος, περιορισμός της κίνησης και μυϊκή αδυναμία. Μέσω της τεχνικής "Manual Therapy" χρησιμοποιώντας ήπιους χειρισμούς, εργαζόμαστε να αποκαταστήσουμε την λειτουργικότητα της περιοχής επαναφέροντας όσο το δυνατό περισσότερο την σωστή ανατομική διάταξη του σκελετού. Εκπαιδεύουμε τον ασθενή να χρησιμοποιεί σωστά το σώμα του, ενώ τέλος γίνεται εκμάθηση ενός ατομικού προγράμματος ασκήσεων με σκοπό την ισχυροποίηση του μυϊκού συστήματος (σταθεροποιητές μύες), ώστε να αποκτήσει τον έλεγχο του προβλήματος (αυτοέλεγχος). Μετά από κάθε συνεδρία εκτιμούμε τα αποτελέσματα της θεραπείας και ανάλογα καθορίζουμε την θεραπευτική μας παρέμβαση. Συνήθως μετά από δέκα ή δεκαπέντε συνεδρίες παρατηρείται σημαντική βελτίωση της συμπτωματολογίας του ασθενή.

Είναι η Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου χειρουργικό πρόβλημα;

Είναι αλήθεια ότι μερικές φορές τα προβλήματα στην μέση είναι τόσο σοβαρά, ώστε να απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. Δυστυχώς η επικρατούσα άποψη σε αρκετούς ιατρούς αυτές τις μέρες είναι να χειρουργούνται οι ασθενείς άμεσα, χωρίς να τους δίνεται η ευκαιρία να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα τους συντηρητικά. Μελέτη δείχνει ότι η αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, με συνδυασμό συντηρητικής θεραπείας και προγράμματος ασκήσεων (ο ασθενής πρέπει να αντιληφθεί ότι η φυσική δραστηριότητα δεν βλάπτει την μέση) είναι το ίδιο αποτελεσματική όσο και η χειρουργική, χωρίς το ρίσκο του χειρουργείου. Σύμφωνα με αυτή την μελέτη, ασθενείς με πόνο στη μέση διάρκειας ενός χρόνου ή περισσότερο, με εκφυλισμένο μεσοσπονδύλιο δίσκο, επιλέχτηκαν τυχαία να αντιμετωπισθούν είτε χειρουργικά, είτε συντηρητικά περιλαμβάνοντας πρόγραμμα ασκήσεων. Επανεξέταση μετά από έναν χρόνο έδειξε βελτίωση του πόνου στην μέση, μείωση στην χρήση φαρμάκων, καλύτερη ψυχολογία με βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών κι επιστροφή στην εργασία και στις δύο ομάδες. Στην χειρουργική το ποσοστό επιτυχίας ήταν 70%, ενώ στην άλλη ομάδα (συντηρητική) ήταν 75%, με την διαφορά ότι σε αυτήν την ομάδα πάντα υπήρχε η δυνατότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης σε περίπτωση αποτυχίας.

Ποιες είναι οι ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης; Η επιλογή της χειρουργικής αντιμετώπισης έχει κάποια κριτήρια, όπως νευρολογική διαταραχή, συνεχείς υποτροπές ή διαταραχή της ποιότητας της ζωής του ασθενούς. Αφορά περίπου το 10% των περιστατικών. Ακόμα όμως και σε αυτήν την περίπτωση μεγάλη σημασία έχει η μετεγχειρητική αποκατάσταση της λειτουργικότητας της Σ.Σ., ώστε να αποφευχθούν νέες επιπλοκές στο άμεσο μέλλον. Αυτό μπορεί να συμβεί γιατί χειρουργικά αντιμετωπίζεται το σύμπτωμα (δηλαδή η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου) και όχι η αιτία (δηλαδή η διαταραχή στη λειτουργικότητα της περιοχής, και οι χημικές αλλαγές που αυτή προκαλεί). Θα πρέπει να αντιληφθούμε ότι ο οξύς πόνος απο μόνος του δεν αποτελεί ένδειξη χειρουργείου. Αντίθετα όταν υπάρχει πραγματική παγίδευση του νεύρου, δεν υπάρχει πόνος αλλά απώλεια ελέγχου της κίνησης, δεν υπάρχει αίσθηση, και φυσικά νευρικά αντανακλαστικά, μπορεί να συνυπάρχει απώλεια ούρων ή κοπράνων, οπότε απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Μετά το χειρουργείο τι γίνεται; Μελέτες έδειξαν ότι ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, που χειρουργήθηκαν στη μέση τους, λόγω υποτροπής, χρειάστηκαν διαδοχικές επεμβάσεις για το ίδιο πρόβλημα. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν μειωμένη λειτουργική ικανότητα. Ερευνητές μελέτησαν κατά πόσο αυτή η ομάδα των ασθενών παρουσιάζει κακή γενική υγεία σε σχέση με αυτούς που δεν έχουν ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στη μέση. Στη μελέτη αξιολογήθηκαν περισσότεροι από 18.000 ασθενείς με οσφυαλγία – ισχιαλγία, που καταγράφτηκαν στη βάση δεδομένων του National Spine Network (U.S.A.), από το Ιανουάριο του 1998 έως τον Απρίλιο του 2000. Από αυτούς τους ασθενείς οι 3.632 είχαν ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στη μέση. Όλοι οι ασθενείς, για αξιολόγηση του πόνου, συμπλήρωσαν στη πρώτη τους επίσκεψη ένα ερωτηματολόγιο. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι ασθενείς, με προηγούμενο ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, παρουσίαζαν σημαντική επιδείνωση σε πεδία όπως είναι η λειτουργική ικανότητα, η σωματική και ψυχική υγεία σε σύγκριση με τους υπόλοιπους. Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι η επιλογή θεραπευτικής προσέγγισης μ’ έμφαση στην λειτουργική αποκατάσταση, βελτιώνει την σωματική και ψυχική υγεία των ασθενών. (ΠΗΓΗ: www.chirofind.com) Πιθανόν τα προηγούμενα ευρήματα να οφείλονται στο γεγονός ότι οι χειρουργημένοι ασθενείς δεν ακολούθησαν ειδικό πρόγραμμα λειτουργικής αποκατάστασης. Απαιτείται λοιπόν μετά το χειρουργείο ο ασθενής να παραπέμπεται στον φυσικοθεραπευτή, και να ακολουθεί ένα πρόγραμμα αποκατάστασης προσαρμοσμένο στις ατομικές του ανάγκες.