Η αντιμετώπιση του πόνου απαιτεί μια ολιστική προσέγγιση. Οι αλλαγές στην ευθυγράμμιση προκαλούνται από την σύνθετη αλληλεπίδραση βιομηχανικών, βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων.

Τα μοντέλα δυσλειτουργίας στην ευθυγράμμιση της δομής, ως κυρίαρχη αιτία του πόνου, έχουν σημαντική αποδοχή και εξέλιξη γιατί στηρίζονται στο κυρίαρχο Βιοϊατρικό και Βιομηχανικό μοντέλο. Σε οποιοδήποτε μηχανικό σύστημα, εάν τα συντονισμένα κινούμενα μέρη δεν είναι σωστά ευθυγραμμισμένα, το κινούμενο σύστημα δεν λειτουργεί αποτελεσματικά. Αυτή η αναποτελεσματικότητα μπορεί τελικά να οδηγήσεις σε βλάβη και κατάρρευση. Η άποψη αυτή φαίνεται λογική και έχει εφαρμοστεί εκτενέστατα σε εκείνους τους κλάδους της ιατρικής που ασχολούνται με τον μυοσκελετικό πόνο. Ωστόσο, το ανθρώπινο σώμα είναι πιο περίπλοκο από μια απλή μηχανή. Στη πράξη έχουμε δει αναντιστοιχία μεταξύ των δομικών αλλαγών και του πόνου. Για παράδειγμα, μόνο και μόνο επειδή σε ένα άτομο υπάρχει ευθειασμός στον αυχένα δεν σημαίνει αυτόματα ότι θα εμφανίσει πόνο στη πλάτη ή στην περιοχή του αυχένα. Αυτή η αναντιστοιχία είναι το πρωταρχικό επιχείρημα σε όσους ασκούν κριτική στην θεραπεία μηχανικής προσέγγισης. Η αναντιστοιχία σημαίνει ότι δεν υπάρχει απευθείας συσχετισμός αιτίου-αποτελέσματος. Φυσικά αυτό δεν σημαίνει ότι είναι άσχετο και πρέπει να το αγνοήσουμε. Υπάρχουν πολλές περιπτώσεις όπου οι αλλαγές στη δομή σίγουρα παίζουν ρόλο στον πόνο του ασθενή. Οπότε τίθεται το ερώτημα, πως μπορούμε να ξέρουμε πότε ένα δομικό πρόβλημα είναι σχετικό με την συμπτωματολογία του ασθενή και πότε όχι;

Ο ρόλος της κλινικής αξιολόγησης

Υπάρχουν σημαντικές κατευθυντήριες γραμμές που είναι σε θέση να καθορίσουν εάν ένα δομικό πρόβλημα είναι ο παράγοντας που συμβάλλει στην συμπτωματολογία του ασθενή. Μια εμπεριστατωμένη κλινική αξιολόγηση μπορεί να μας δώσει τις απαντήσεις που χρειαζόμαστε. Αυτή βοηθά τον θεραπευτή να κατανοήσει τον μηχανισμό πίσω από την συμπτωματολογία του ασθενή. Αν δηλαδή οι αλλαγές στην ευθυγράμμιση είναι σχετικές με την τρέχουσα κατάσταση του ασθενή. Η συνάφεια των αλλαγών στη δομή εξαρτάται από την μοναδικότητα κάθε ασθενή. Για παράδειγμα, ένας ασθενής έχει ζήσει όλη του τη ζωή με μια πλευρική πυελική κλίση, λόγω ανισοσκελίας, χωρίς προβλήματα. Σε αυτή τη περίπτωση ενδεχομένως να είναι εσφαλμένη η αντίληψη ότι πρέπει να διορθωθεί η δομική ανωμαλία. Από την άλλη πλευρά, αν αυτός ο ασθενής ξεκινήσει μια νέα δραστηριότητα και εμφανίσει χαμηλή οσφυαλγία, η αλλαγή στην ευθυγράμμιση είναι άξια διερεύνησης, καθώς λόγω της νέας δραστηριότητας, η πυελική κλίση και η ανισοσκελία, αυξάνουν τα σταθερά και επαναλαμβανόμενα φορτία σε αυτή τη περιοχή.

Δομή και πόνος

Ας εξετάσουμε δυο συνηθισμένες περιπτώσεις αλλαγής της ευθυγράμμισης, που συχνά συνδέονται με τον πόνο. Στη πρώτη περίπτωση ο πόνος δεν μπορεί να εξηγηθεί μέσω του μηχανικού μοντέλου. Το κλειδί σε αυτή τη περίπτωση είναι η προσαρμοστικότητα. Στο δεύτερο παράδειγμα το μηχανικό μοντέλο δίνει την εξήγηση του πόνου.

Α) Κλίση της πυέλου: Η πύελος δεν είναι μια ιδιαίτερα κινητική δομή, αλλά σίγουρα συγκεντρώνει την προσοχή μας όσο αφορά τις αλλαγές στην ευθυγράμμιση. Η βιβλιογραφία στο πεδίο της χειροθεραπείας (Manual Therapy) είναι γεμάτη με αναφορές σε πρόσθιες, οπίσθιες, πλευρικές πυελικές κλίσεις, σε στροφές, σε ανυψωμένες λαγόνιες ακρολοφίες (upslips), και άλλες αλλαγές στην ευθυγράμμιση της πυελικής περιοχής. Στη στατιστική, η Inter Rater Reliability – αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών (περιλαμβάνονται επίσης διάφορες παρόμοιες ονομασίες, όπως η συμφωνία μεταξύ των διαμεσολαβητών, η συμφωνία μεταξύ των κριτών, η αξιοπιστία μεταξύ των παρατηρητών κ.ο.κ.) είναι η βαθμολογία για το πόσο ομοιογένεια ή συναίνεση υπάρχει στις βαθμολογίες που δίνουν οι διάφοροι εξεταστές. Στην ιδανική περίπτωση, εάν 10 διαφορετικοί επαγγελματίες αξιολογούν τον ίδιο ασθενή για κάποιο πυελικό πρόβλημα ευθυγράμμισης, θα πρέπει να καταλήξουν στον ίδιο προσδιορισμό. Δυστυχώς για ένα ικανό αριθμό δοκιμών αξιολόγησης στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και στη θέση τής πυέλου, τα αποτελέσματα της κλινικής αξιολόγησης ποικίλουν. Αυτό τι σημαίνει; Ότι αυτές οι αλλαγές δεν υπάρχουν ή ότι δεν είναι σημαντικές; Όχι φυσικά. Πολυάριθμοι παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν σε πόνο στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Η πυελική ευθυγράμμιση είναι αναμφίβολα ένας από αυτούς τους παράγοντες. Ωστόσο, γνωρίζουμε ότι η ακριβής μέτρηση της ευθυγράμμισης είναι δύσκολη. Η εμβιομηχανική έρευνα έχει δείξει ότι είναι δύσκολο να αλλάξει η ευθυγράμμιση της λεκάνης μέσω θεραπευτικών προσεγγίσεων στα μαλακά μόρια. Γνωρίζουμε επίσης ότι σε αυτή τη περιοχή, οι θεραπευτικές προσεγγίσεις στα μαλακά μόρια είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση του πόνου και στη βελτίωση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων. Οπότε, τι συμβαίνει; Η ενδελεχής κλινική αξιολόγηση είναι αυτή που θα μας βοηθήσει να εντοπίσουμε την βασική αιτία του πόνου. Βάζοντας τάση, ερεθίζοντας επιλεκτικά διαφορετικούς ιστούς της περιοχής, προσπαθούμε να προσδιορίσουμε την βασική αιτία του πόνου. Αν προέρχεται δηλαδή, από ερεθισμό των ιερολαγονίων συνδέσμων, από μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης πόνου (trigger points), παγίδευση του δερματικού νεύρου, ερεθισμό στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, σπασμό στους οσφυϊκούς μύες ή σε άλλους παράγοντες. Στη συνέχεια εφαρμόζονται συγκεκριμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις που εστιάζουν στην πρωταρχική αιτία του πόνου. Εστιάζουμε την προσοχή μας σε αυτό που ονομάζεται nociceptive driver – αλγαισθητικός οδηγός. Δηλαδή, στον βασικό ιστό που είναι υπεύθυνος για την πρόκληση του επώδυνου ερεθίσματος. Σε αυτή τη περίπτωση ο θεραπευτικός μας στόχος δεν είναι απαραίτητα να αλλάξουμε την πυελική ευθυγράμμιση, αλλά να διαχειριστούμε την μεταφορά του επώδυνου ερεθίσματος. Ο τελικός στόχος είναι να μειωθεί ο πόνος ακόμη και αν παραμένει η αλλαγή στην ευθυγράμμιση. Επιβάλλεται όμως παράλληλα να συνεργαστούμε με τον ασθενή για να μειώσουμε τα μηχανικά φορτία που είναι σε θέση να αυξήσουν την φόρτιση στους ιστούς της περιοχής, αυξάνοντας την φλεγμονή ή τον τραυματισμό, άρα και την αλγαισθησία, επανεκπαιδεύοντας την στάση και βελτιώνοντας τη λειτουργικότητα.

Β) Πρόσθια ολίσθηση της κεφαλής: μια από τις πιο συνηθισμένες αλλαγές στην ευθυγράμμιση της δομής. Η αύξηση των καθιστικών επαγγελμάτων και η εστίαση σε υπολογιστές, κινητά τηλέφωνα ή tablets, φαίνεται να ενισχύει ακόμη περισσότερο αυτήν τη στάση. Ας πάρουμε ένα παράδειγμα: Ασθενής παραπονείται για χαμηλή οσφυαλγία. Μετά από ενδελεχή αξιολόγηση συσχετίζουμε τον πόνο με την πρόσθια ολίσθηση της κεφαλής. Υπάρχουν περίοδοι που δεν πονά, εντούτοις, αν σταθεί σε στατική θέση για αρκετή ώρα με πρόσθια ολίσθηση της κεφαλής, όταν για παράδειγμα μαγειρεύει, εμφανίζεται ο πόνος. Ανακουφίζεται όταν βρίσκεται σε συνεχή κίνηση. Έχει δοκιμάσει να αντιμετωπίσει το πρόβλημα με θεραπευτικές προσεγγίσεις στα μαλακά μόρια, όπως π.χ. μάλαξη, με προσωρινά αποτελέσματα ανακούφισης. Στη πραγματικότητα με τον τρόπο αυτό αντιμετωπίζει το σύμπτωμα, όχι όμως την αιτία του προβλήματος, δηλαδή η αλλαγή στην ευθυγράμμιση της δομής. Η εστίαση της προσοχής στους «κοντούς» ή «σφικτούς» μύες δεν πρόκειται να αλλάξει την ευθυγράμμιση στη δομή. Η κίνηση και η συνεχής ενίσχυση των νευρομυϊκών προτύπων είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για να αλλάξουν τις συνηθισμένες στάσεις και τα κινητικά πρότυπα που έχουν υιοθετηθεί με την πάροδο του χρόνου.

Σημαντικές θεραπευτικές κατευθυντήριες γραμμές

Μερικές βασικές κατευθυντήριες γραμμές, που πρέπει να έχουμε υπόψη όταν προσεγγίζουμε θεραπευτικά ασθενείς με αλλαγές στην ευθυγράμμιση της δομής.

• Μην ενοχοποιείται κάθε αλλαγή στην ευθυγράμμιση της δομής, το σώμα έχει μεγάλη προσαρμοστική ικανότητα.
• Εξηγείστε στον ασθενή με απλή και θετικά προσανατολισμένη γλώσσα πως ανεξάρτητα από τις αλλαγές στη δομή, η θεραπευτική προσέγγιση που επιλέξατε είναι σε θέση να τους απαλλάξει από τον πόνο.
• Αποστασιοποιηθείτε από απόψεις που επικεντρώνονται σε δομικές αλλαγές, όπως π.χ. «με τέτοιο υπερπρηνισμό πως να μην πονούν τα γόνατα σου»!
• Κάθε άτομο είναι μοναδικό, δεν χρειάζεται να το χωρέσουμε σε μια ιδανική δομική ευθυγράμμιση!
• Εξετάζοντας την δομή ενός ασθενή, ας μελετήσουμε το πλαίσιο που χρησιμοποιεί το σώμα του και οποιουσδήποτε άλλους βιομηχανικούς παράγοντες που μπορούν είτε να αντισταθμίσουν, είτε να μεγιστοποιήσουν την πρόκληση στην ευθυγράμμιση της δομής.

Οι αλλαγές στην ευθυγράμμιση προκαλούνται από την σύνθετη αλληλεπίδραση βιομηχανικών, βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων. Το Βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα. Η αντιμετώπιση του πόνου στα μαλακά μόρια, μέσα από τον μηχανικό φακό της αλλαγής της ευθυγράμμισης στην δομή, αφορά ένα περιορισμένο μέρος του προβλήματος. Επιβάλλεται να αντιμετωπίζουμε το πρόβλημα ολιστικά, κάνοντας λεπτές αλλαγές στα πρότυπα κίνησης, παράλληλα με τεχνικές μείωσης του πόνου. Διαφορετικά υπάρχει ο κίνδυνος υποτροπής. Σε άλλες περιπτώσεις απαιτείται η ενεργοποίηση θετικών αλλαγών μέσω του νευρικού συστήματος (π.χ. Θεραπεία Θέσης Απελευθέρωσης – Positional Release Therapy).