Οι εικόνες δεν είναι πάντα η αιτία του πόνου. Μια μαγνητική τομογραφία δείχνει τη δομή του σώματος, όχι όμως πόσο πονά κάποιος ή τι μπορεί να κάνει. Εκφυλιστικές αλλοιώσεις και άλλες δομικές αλλαγές είναι συχνές ακόμη και σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα. Το ζητούμενο δεν είναι να «θεραπεύσουμε» την εικόνα, αλλά τον άνθρωπο πίσω από αυτήν — με σωστή ενημέρωση, ενσυναίσθηση και σταδιακή επιστροφή στην κίνηση.

Ο David Bolton είναι 76 ετών και εργάζεται ως Φυσικοθεραπευτής (manual therapist) στο Λονδίνο (https://www.dbphysio.com) για περισσότερα από 55 χρόνια. Παράλληλα, έχει διατηρήσει έντονη αθλητική δραστηριότητα, επιδιώκοντας πάντοτε την πρόκληση και τον συναγωνισμό. Όταν υποβλήθηκε σε μαγνητικές τομογραφίες των ισχίων και της πυέλου, δεν αποτέλεσε έκπληξη το γεγονός ότι οι εικόνες ανέδειξαν ποικίλες εκφυλιστικές και δομικές αλλοιώσεις, ορισμένες μάλιστα ιδιαίτερα έντονες. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά τον έφεραν αντιμέτωπο με μια φράση που ο ίδιος χρησιμοποιούσε επί χρόνια στην κλινική του πράξη: «Δεν θεραπεύουμε τις εξετάσεις· θεραπεύουμε τα συμπτώματα». Η φράση αυτή αποκτά διαφορετικό βάρος όταν ο ίδιος ο επαγγελματίας υγείας βρίσκεται στη θέση του ασθενούς. Παρότι γνωρίζει ότι τα απεικονιστικά ευρήματα δεν συνδέονται πάντοτε άμεσα με τον πόνο, η αποδοχή αυτής της πραγματικότητας όταν αφορά το ίδιο του το σώμα μπορεί να είναι δύσκολη.

Τι δείχνει πραγματικά μια μαγνητική τομογραφία;

Η αντίληψη ότι η εικόνα μιας μαγνητικής δεν εξηγεί από μόνη της τον πόνο έχει ισχυρή επιστημονική βάση. Στη σπονδυλική στήλη, για παράδειγμα, ευρήματα όπως η εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων, οι προβολές ή προπτώσεις τους και τα οστεόφυτα εμφανίζονται συχνά και σε ανθρώπους που δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα. Επιπλέον, η συχνότητά τους αυξάνεται όσο μεγαλώνει η ηλικία (Brinjikji et al., 2015). Παρόμοια εικόνα παρατηρείται και στο ισχίο. Σε μελέτη ασυμπτωματικών ατόμων, η πλειονότητα παρουσίαζε τουλάχιστον ένα μη φυσιολογικό απεικονιστικό εύρημα (Register et al., 2012). Αντίστοιχα, χαρακτηριστικά που παραπέμπουν σε μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (femoroacetabular impingement) εντοπίζονται συχνά και σε ανθρώπους χωρίς πόνο (Frank et al., 2015). Θα μπορούσαμε να παρομοιάσουμε αυτές τις αλλοιώσεις με τις ρυτίδες στο πρόσωπό μας. Οι ρυτίδες αποτυπώνουν την ηλικία και την ιστορία της ζωής μας, χωρίς να σημαίνουν ότι υπάρχει κάποιο πρόβλημα.

Με τον ίδιο τρόπο, η μαγνητική τομογραφία αποτυπώνει κυρίως τη δομή των ιστών. Δεν «μετρά» τον πόνο. Ο πόνος είναι ένα πολύ πιο σύνθετο φαινόμενο, στο οποίο συμμετέχουν το νευρικό σύστημα, οι προηγούμενες εμπειρίες μας, οι πεποιθήσεις και οι προσδοκίες μας, καθώς και το ευρύτερο περιβάλλον στο οποίο ζούμε (Moseley & Butler, 2015). Γι' αυτό και οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες για την οστεοαρθρίτιδα δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην εκπαίδευση του ασθενούς και στην άσκηση, αντί να εστιάζουν αποκλειστικά στα απεικονιστικά ευρήματα (Bannuru et al., 2019). Η άσκηση έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τον πόνο και να βελτιώσει τη λειτουργικότητα σε άτομα με οστεοαρθρίτιδα του ισχίου (Fransen et al., 2014).

Ένα ακόμη σημαντικό στοιχείο στην προσέγγιση του Bolton είναι η σταδιακή έκθεση στην κίνηση (graded exposure). Η βασική ιδέα είναι απλή: όταν κάποιος πονά, δεν χρειάζεται απαραίτητα να αποφεύγει την κίνηση. Αντίθετα, μπορεί να επιστρέψει σταδιακά στις δραστηριότητές του, ξεκινώντας από επίπεδα που μπορεί να διαχειριστεί και αυξάνοντας προοδευτικά το φορτίο. Με αυτόν τον τρόπο, όχι μόνο το σώμα προσαρμόζεται σταδιακά στο φορτίο, αλλά και το νευρικό σύστημα μπορεί να «μάθει» ότι η κίνηση δεν αποτελεί απαραίτητα απειλή. Η προσέγγιση αυτή συνδέεται με τον ρόλο του φόβου στον χρόνιο μυοσκελετικό πόνο. Όταν ένα άτομο πιστεύει ότι η κίνηση θα προκαλέσει βλάβη ή θα επιδεινώσει την κατάστασή του, είναι πιθανό να την αποφεύγει. Η αποφυγή οδηγεί σε περιορισμό της δραστηριότητας και μπορεί τελικά να ενισχύσει τον κύκλο του φόβου και της αποδυνάμωσης (Vlaeyen & Linton, 2000). Η ίδια αρχή έχει ιδιαίτερη σημασία και στον αθλητισμό. Η σταδιακή και ελεγχόμενη αύξηση του προπονητικού φορτίου αποτελεί βασικό στοιχείο της προσαρμογής, ενώ οι απότομες αυξήσεις του φορτίου έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού (Gabbett, 2016). Γι' αυτό ο Bolton αναφέρεται στους «κανόνες εμπλοκής» (rules of engagement): εξατομικευμένες οδηγίες που καθορίζουν πώς και πότε μπορεί κάποιος να επιστρέψει στις δραστηριότητές του, ιδιαίτερα μετά από μια έξαρση του πόνου (flare).

Όταν ο θεραπευτής γίνεται ασθενής

Ίσως το πιο ανθρώπινο σημείο της ιστορίας του Bolton είναι η παραδοχή ότι, παρά την πολυετή γνώση και εμπειρία του, δυσκολεύτηκε να εφαρμόσει στον εαυτό του όσα συμβουλεύει καθημερινά τους ασθενείς του. Για να περιγράψει αυτή τη δυσκολία χρησιμοποιεί μια χαρακτηριστική εικόνα: Φανταστείτε ότι βρίσκεστε μπροστά σε μια πεζογέφυρα πάνω από μια βαθιά χαράδρα. Στην είσοδο υπάρχει μια πινακίδα που περιγράφει μια σειρά από δομικές ατέλειες της γέφυρας. Ταυτόχρονα, κάποιος σας διαβεβαιώνει ότι η γέφυρα είναι ασφαλής. Θα την περνούσατε χωρίς δεύτερη σκέψη; Ή θα σταματούσατε για λίγο, αναρωτώμενοι αν αξίζει το ρίσκο;

Η μεταφορά αυτή αποτυπώνει με ακρίβεια το πώς μπορεί να αισθανθεί ένας ασθενής όταν ακούσει ότι η μαγνητική του δείχνει «φθορά», «εκφύλιση» ή άλλες δομικές αλλοιώσεις. Οι λέξεις που χρησιμοποιούμε έχουν σημασία. Δεν μεταφέρουν απλώς πληροφορία· μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο ο ασθενής αντιλαμβάνεται το σώμα του και τη σχέση του με την κίνηση.

Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς με οσφυαλγία θυμούνται για χρόνια όσα τους έχουν πει οι επαγγελματίες υγείας και ότι τα μηνύματα αυτά μπορούν να επηρεάσουν τη στάση τους απέναντι στην κίνηση (Darlow et al., 2013). Παράλληλα, ασθενείς έχουν περιγράψει την περιοχή της πλάτη τους ως ένα τμήμα του σώματος που «τραυματίζεται εύκολα» και «θεραπεύεται δύσκολα», αντιλήψεις που φαίνεται να επηρεάζονται, μεταξύ άλλων, από τα μηνύματα που έχουν δεχθεί από το περιβάλλον υγείας (Darlow et al., 2015). Ακόμη και η απλή ενημέρωση ενός ασθενούς με οξεία οσφυαλγία ή ριζοπάθεια για τα ευρήματα της απεικόνισης δεν έχει αποδειχθεί ότι, από μόνη της, οδηγεί σε καλύτερη ανάρρωση (Ash et al., 2008).

Η δύναμη της ενσυναίσθησης

Εδώ βρίσκεται ίσως ένα από τα σημαντικότερα μηνύματα του άρθρου του Bolton. Όταν ένας ασθενής ακούει τα αποτελέσματα μιας μαγνητικής τομογραφίας, δεν ακούει απλώς μια ιατρική περιγραφή. Ακούει κάτι που αφορά το δικό του σώμα, τη δική του ζωή και το δικό του μέλλον. Επομένως, ακόμη και όταν ο επαγγελματίας υγείας γνωρίζει ότι ένα εύρημα δεν είναι απαραίτητα ανησυχητικό, ο ασθενής μπορεί να το αντιλαμβάνεται διαφορετικά. Μπορεί να φοβάται, να αισθάνεται ότι το σώμα του έχει υποστεί βλάβη ή ακόμη και να νιώθει ότι η εμπειρία του πόνου του υποτιμάται.

Η ενσυναίσθηση, επομένως, δεν αποτελεί απλώς στοιχείο καλής συμπεριφοράς. Συνδέεται με την ποιότητα της φροντίδας (Mercer & Reynolds, 2002), ενώ συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών έδειξε ότι η σχέση μεταξύ ασθενούς και επαγγελματία υγείας μπορεί να επηρεάσει μετρήσιμα τα θεραπευτικά αποτελέσματα (Kelley et al., 2014).

Αντίστοιχα, οι αρχές καλής πρακτικής για τη διαχείριση του μυοσκελετικού πόνου υπογραμμίζουν τη σημασία της σαφούς και ενσυναισθητικής επικοινωνίας, της κατάλληλης ενημέρωσης και της ενθάρρυνσης της δραστηριότητας (Lin et al., 2020). Επομένως, μια αποτελεσματική συζήτηση δεν μπορεί να περιορίζεται στο «μην ανησυχείτε». Χρειάζεται να εξηγεί στον ασθενή τι σημαίνουν πραγματικά τα ευρήματα, να αναγνωρίζει τους φόβους και τις ανησυχίες του και, κυρίως, να τον βοηθά να κατανοήσει ποια είναι τα επόμενα ασφαλή και ρεαλιστικά βήματα.

Τι κρατάμε;

Το μήνυμα του Bolton δεν είναι ότι οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν έχουν αξία. Ούτε ότι κάθε πόνος μπορεί να αγνοηθεί. Το μήνυμα είναι ότι η εικόνα δεν είναι ο ασθενής. Ένα απεικονιστικό εύρημα πρέπει να αξιολογείται μέσα στο συνολικό κλινικό πλαίσιο και να συσχετίζεται με τα συμπτώματα, τη λειτουργικότητα και την προσωπική εμπειρία του ανθρώπου. Η κίνηση μπορεί να είναι ασφαλής, αλλά για έναν άνθρωπο που φοβάται ότι «καταστρέφει» το σώμα του, η ασφάλεια δεν αρκεί να του ειπωθεί. Χρειάζεται να την κατανοήσει και, κυρίως, να την αισθανθεί μέσα από μια σταδιακή και εξατομικευμένη επιστροφή στη δραστηριότητα.

Ίσως, λοιπόν, το σημαντικότερο μάθημα για τον επαγγελματία υγείας είναι να θυμάται ότι απέναντί του δεν βρίσκεται μια μαγνητική εικόνα, αλλά ένας άνθρωπος που προσπαθεί να καταλάβει τι συμβαίνει στο σώμα του και αν μπορεί να συνεχίσει να ζει τη ζωή του με ασφάλεια. Και όπως υπογραμμίζει ο Bolton, το να πούμε απλώς σε κάποιον ότι «είναι ασφαλές» δεν σημαίνει ότι εκείνος θα μπορέσει αυτομάτως να το πιστέψει. Χρειάζεται πρώτα να ακούσουμε τον φόβο του. Γιατί μόνο όταν ο θεραπευτής καταφέρει, έστω για λίγο, να σταθεί στη θέση του ανθρώπου που βρίσκεται μπροστά στη «γέφυρα», μπορεί πραγματικά να τον βοηθήσει να κάνει το πρώτο βήμα και να τη διασχίσει.

Πηγές

• Ash, L. M., Modic, M. T., Obuchowski, N. A., et al. (2008). Effects of diagnostic information, per se, on patient outcomes in acute radiculopathy and low back pain. American Journal of Neuroradiology, 29(6), 1098–1103.
• Bannuru, R. R., Osani, M. C., Vaysbrot, E. E., et al. (2019). OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 27(11), 1578–1589.
• Bolton, D. (χ.χ.). No Such Thing as Blind Faith!
• Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., et al. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816.
• Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., et al. (2013). The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Annals of Family Medicine, 11(6), 527–534.
• Darlow, B., Dean, S., Perry, M., et al. (2015). Easy to harm, hard to heal: Patient views about the back. Spine, 40(11), 842–850.
• Frank, J. M., Harris, J. D., Erickson, B. J., et al. (2015). Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: A systematic review. Arthroscopy, 31(6), 1199–1204.
• Fransen, M., McConnell, S., Hernandez-Molina, G., & Reichenbach, S. (2014). Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD007912.
• Gabbett, T. J. (2016). The training–injury prevention paradox: Should athletes be training smarter and harder? British Journal of Sports Medicine, 50(5), 273–280.
• Kelley, J. M., Kraft-Todd, G., Schapira, L., Kossowsky, J., & Riess, H. (2014). The influence of the patient–clinician relationship on healthcare outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 9(4), e94207.
• Lin, I., Wiles, L., Waller, R., et al. (2020). What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consensus principles for the management of musculoskeletal pain. British Journal of Sports Medicine, 54(2), 79–86.
• Mercer, S. W., & Reynolds, W. J. (2002). Empathy and quality of care. British Journal of General Practice, 52(Suppl), S9–S12.
• Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2015). Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. The Journal of Pain, 16(9), 807–813.
• Register, B., Pennock, A. T., Ho, C. P., et al. (2012). Prevalence of abnormal hip findings in asymptomatic participants: A prospective, blinded study. The American Journal of Sports Medicine, 40(12), 2720–2724.
• Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), 317–332.