ΠΑΓΩΜΕΝΟΣ ΩΜΟΣ: ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ (ΕΡΕΥΝΑ)

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή παγωμένο ώμο συνηθισμένες επιλογές αποκατάστασης, παρόλο που είναι δαπανηρές επεμβατικές θεραπείες και η αποτελεσματικότητά τους παραμένει αβέβαιη, είναι η κινητοποίηση υπό αναισθησία και η αρθροσκοπική απελευθέρωση της κάψας.

Ο Παγωμένος Ώμος αφορά το 2% έως 3% του πληθυσμού, με την πλειοψηφία να είναι γυναίκες ηλικίας 40 έως 60 ετών. Στην πραγματικότητα πρόκειται για μια κατάσταση αγνώστου αιτιολογίας, η οποία χαρακτηρίζεται από βαθμιαίο, προοδευτικό και επώδυνο περιορισμό των κινήσεων του ώμου σε όλους τους άξονες κίνησης.

frozen2

Για την αποφυγή σύγχυσης, ο όρος «παγωμένος ώμος» χρησιμοποιείται για την βασική ιδιοπαθή κατάσταση που αναφέρθηκε προηγουμένως, ενώ ο όρος «δευτεροπαθής προσκολλητική θυλακίτιδα» χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που σχετίζεται με άλλες παθολογικές αιτίες. Κάθε περίπτωση πρέπει να διερευνάται αν πρόκειται για κλασσική περίπτωση «παγωμένου ώμου» (πρωτοπαθής), ή είναι το αποτέλεσμα υποβόσκουσας συστηματικής πάθησης ή ανατομικής διεργασίας (δευτεροπαθής). Και στις δυο περιπτώσεις υπάρχει πόνος και περιορισμός στην κινητικότητα του ώμου.

frozen3Στον Παγωμένο Ώμο η κάψα της άρθρωσης φλεγμαίνει και γίνεται δύσκαμπτη. Η φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει ταινίες ιστού (συμφύσεις) μεταξύ των αρθρικών επιφανειών, ενώ ελαττώνεται το αρθρικό υγρό, που βοηθάει στην ομαλή κίνηση, λιπαίνοντας τις αρθρικές επιφάνειες, με αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση των κινήσεων της άρθρωσης και τον πόνο.  

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή παγωμένο ώμο συνηθισμένες επιλογές αποκατάστασης είναι η κινητοποίηση υπό αναισθησία και η αρθροσκοπική απελευθέρωση της κάψας, παρόλο που είναι δαπανηρές επεμβατικές θεραπείες και η αποτελεσματικότητά τους παραμένει αβέβαιη. Οι ερευνητές Prof Amar Rangan, FRCS - Stephen D Brealey, PhD -  Ada Keding, MSc - Belen Corbacho, MSc - Matthew Northgraves, PhD - Lucksy Kottam, PhD σχεδίασαν μια πολυκεντρική, πρακτική, τυχαιοποιημένη σε τρία σκέλη κλινική δοκιμή υπεροχής «Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST): a multicentre, pragmatic, three-arm, superiority randomised clinical trial», συγκρίνοντας αυτές τις δυο χειρουργικές επεμβάσεις με πρώιμη δομημένη φυσικοθεραπεία και ένεση στεροειδών.

Μέθοδος

Επελέγησαν ασθενείς με πρωτοπαθή παγωμένο ώμο από 35 νοσοκομεία του Ηνωμένου Βασιλείου. Οι συμμετέχοντες ήταν ενήλικες (≥18 ετών) με μονόπλευρο παγωμένο ώμο, χαρακτηριζόμενο από περιορισμό της παθητικής έξω στροφής (≥50%) στον προσβεβλημένο ώμο.

arthroscopic releaseΟι συμμετέχοντες επιλέχθηκαν τυχαία (2:2:1) για να δεχθούν κινητοποίηση υπό αναισθησία, αρθροσκοπική απελευθέρωση της κάψας ή πρώιμη δομημένη φυσικοθεραπεία. Στην πρώτη ομάδα η κινητοποίηση στο χειρουργείο υπό γενική αναισθησία συμπληρώθηκε με ένεση στεροειδούς, στην δεύτερη ομάδα που έγινε επίσης υπό γενική αναισθησία ήταν προαιρετική η ένεση στερεοειδους. Και οι δυο επιλογές χειρουργικής επέμβασης ακολουθήθηκαν από μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία. Η πρώιμη δομημένη φυσικοθεραπεία περιλάμβανε τεχνικές κινητοποίησης (mobilization) και ένα πρόγραμμα ασκήσεων διαβαθμισμένης έντασης για το σπίτι. Το πρόγραμμα συμπλήρωνε ένεση στεροειδούς. Τόσο η δομημένη, όσο και η μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία αποτελούνταν από 12 συνεδρίες διάρκειας έως και 12 εβδομάδων.

Το βασικό αποτέλεσμα αξιολογήθηκε με το Oxford Shoulder Score (OSS; 0-48) 12 μήνες μετά την τυχαιοποίηση, αναλύοντας τις τρείς τυχαιοποιημένες ομάδες. Σκοπός της αναζήτησης ήταν διαφορά 5 OSS βαθμών μεταξύ της φυσικοθεραπείας και οποιασδήποτε μορφής χειρουργικής επέμβασης ή 4 βαθμών μεταξύ της κινητοποίησης υπό αναισθησία και της απελευθέρωσης της κάψας.

Αποτελέσματα

shoulder mabilizationΜεταξύ 1ης Απριλίου 2015 και 31ης Δεκεμβρίου 2017, εξετάστηκαν 914 ασθενείς, εκ των οποίων οι 503 (55%) είχαν καθορισθεί τυχαία. Στους 12 μήνες, τα δεδομένα OSS ήταν διαθέσιμα για 189 (94%) από 201 συμμετέχοντες στην ομάδα κινητοποίησης υπό αναισθησία (μέση εκτίμηση 38,3 βαθμοί, 95% CI 36,9 έως 39,7), 191 (94%) από 203 στην ομάδα απελευθέρωσης της κάψας (40,3 βαθμοί, 38,9 έως 41,7) και 93 (94%) από 99 στην ομάδα της φυσικοθεραπείας (37,2 βαθμοί, 35,3 έως 39,2). Οι μέσες διαφορές μεταξύ των ομάδων απελευθέρωσης της κάψας και κινητοποίησης υπό αναισθησία ήταν 2,01 βαθμοί (0,10 έως 3,91), 3,06 βαθμοί (0,71 έως 5,41) μεταξύ της απελευθέρωσης της κάψας και της φυσικοθεραπείας και 1,05 βαθμοί (-1,28 έως 3,39) μεταξύ της κινητοποίησης υπό αναισθησία και φυσικοθεραπείας. Αναφέρθηκαν οκτώ ανεπιθύμητες ενέργειες στην απελευθέρωση της κάψας και δυο στην κινητοποίηση υπό αναισθησία.  Σε ένα όριο προθυμίας πληρωμής 20.000£ ανά έτος ζωής προσαρμοσμένης ποιότητας η κινητοποίηση υπό αναισθησία είχε την υψηλότερη πιθανότητα να είναι οικονομικά αποδοτική (0,8632 σε σύγκριση με 0,1366 για τη φυσικοθεραπεία και 0,0002 για την απελευθέρωση της κάψας).

Συμπεράσματα

Όλες οι μέσες διαφορές στην εκτίμηση του πόνου και της λειτουργικότητας του ώμου (OSS) στους πρώτους 12 μήνες ήταν μικρότερες από τις διαφορές που είχαν τεθεί ως στόχος. Επομένως, καμία από τις τρεις παρεμβάσεις δεν ήταν κλινικά ανώτερη. Επιπλέον, η αρθροσκοπική απελευθέρωση της κάψας εγκυμονούσε υψηλότερους κινδύνους, ενώ η κινητοποίηση υπό αναισθησία ήταν η πιο οικονομική.    

  

Τελευταία άρθρα

  • ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΑΙΤΙΑΣ (Key Lesion)

    ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΑΙΤΙΑΣ (Key Lesion)

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Σκέψεις

    Η εμπεριστατωμένη αξιολόγηση αποτελεί βασική προϋπόθεση μιας αποτελεσματικής θεραπείας. Ένα απλοποιημένο σύστημα ελέγχου, μέσω του οποίου μπορούμε σε μικρό χρονικό διάστημα να αξιολογήσουμε ολόκληρο το σώμα, στην αναζήτηση της βασικής αιτίας είναι το ART. Το ακρώνυμο ART προέρχεται από τις λέξεις: Asymmetry – Restriction of motion – Tissue texture abnormalities (Ασυμμετρία – Περιορισμός της κίνησης – Ανωμαλία στην υφή του ιστού).

    Ασυμμετρία

    Οι άνθρωποι γεννιούνται με κάποιο βαθμό ασυμμετρία. Η δομή και η θέση του μυοσκελετικού, του πεπτικού, του αναπνευστικού, του νευρικού και του καρδιαγγειακού συστήματος απαιτούν να είμαστε σε κάποιο βαθμό ασύμμετροι. Αυτή η ανισορροπία συχνά αντανακλάται σε ασύμμετρα μοτίβα στάσης. Για asymmertyπαράδειγμα, η έρευνα έχει διαπιστώσει ότι οι περισσότεροι δεξιόχειρες άνθρωποι φορτίζουν περισσότερο το κυρίαρχο δεξιό τους κάτω άκρο με αποτέλεσμα αυτό να είναι έχει περίπου 5% περισσότερο όγκο από το αριστερό. Αυτή η ασυμμετρία στη φόρτιση μπορεί με τον καιρό να προκαλέσει επιπλέον αλλαγές στην ευθυγράμμιση του σκελετού όπως πρόκληση περιστροφής στη λεκάνη, εμφάνιση ψευδούς ανισοσκελίας και ανάλογες προσαρμογές στη σπονδυλική στήλη. Ο θεραπευτής πρέπει να είναι σε θέση να εντοπίσει αυτές τις σχετιζόμενες με τη στάση λειτουργικές αποκλίσεις, όπως διαταραχές στη βάδιση, άνω / κάτω διαγώνιο σύνδρομο (upper / lower crossed syndromes) και αλλαγές στην ευθυγράμμιση της κεφαλής σε σχέση με το ιερό οστό. Ο θεραπευτικός στόχος είναι η μυοσκελετική ευθυγράμμιση της κεφαλής πάνω στον αυχένα και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στο ιερό οστό.

    Περιορισμός της κίνησης

    Μετά την ανάλυση της στάσης, αξιολογούμε τους περιορισμούς στη κίνηση. Δεν μας ενδιαφέρει ιδιαίτερα η σύγκριση των ανατομικών σημείων αναφοράς, αλλά πως η μια πλευρά του σώματος κινείται σε σύγκριση με την άλλη, δηλαδή ποια πλευρά κινείται πιο εύκολα και ποια έχει περιορισμό.

    osteopath doing a hip evaluation

    asymmerty2Αν υποθέσουμε ότι διαπιστώνουμε στη λεκάνη του ασθενή περιορισμό στη δεξιά πλευρά με αντίσταση στην οπίσθια ολίσθηση κατά τη συμπίεση. Αυτό σημαίνει ότι το δεξιό λαγόνιο οστό είναι «κολλημένο» εμπρός/κάτω σε σχέση με το αριστερό, προκαλώντας στροφή αριστερά της λεκάνης στον κατακόρυφο άξονα. Αν παραμείνει αυτή η κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε προσαρμογές στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης με τη μορφή λειτουργικής σκολίωσης. Αυτές οι αλλαγές απορυθμίζουν το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και ενδεχομένως οδηγούν σε συμπτωματολογία.

    Ανωμαλία στην υφή του ιστού

    osteopath doing a shoulder evaluationΠρέπει να είμαστε σε θέση να αξιολογήσουμε τους ιστούς που βρίσκονται σε υπερτονία ή είναι ινώδης, το τελικό εύρος κίνησης και την υπερκινητικότητα. Εφαρμόζουμε δοκιμασίες κίνησης στον αυχένα, στη μέση και τα άκρα για να διαπιστώσουμε τάση, ευαισθησία ή διαφοροποιημένες κινήσεις, ώστε σε συνδυασμό με τις υπόλοιπες πληροφορίες που έχουμε συλλέξει, να είμαστε σε θέση να αντιληφθούμε την αιτία του προβλήματος του ασθενή και έχοντας αυτά τα δεδομένα να σχεδιάσουμε ένα αποτελεσματικό θεραπευτικό πλάνο.

    Συμπέρασμα

    Η αποτελεσματική θεραπεία απαιτεί τον εντοπισμό της βασικής αιτίας (Key Lesion) της συμπτωματολογίας του ασθενή. Βέβαια πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη ότι η βασική αιτία ενδεχομένως να μην αναφέρεται σε μια παράμετρο αλλά να είναι ο συνδυασμός παραμέτρων όπου συντονιζόμενοι μεταξύ τους προκαλούν ένα αποτέλεσμα. Αντιμετωπίζοντας τη βασική αιτία, δεν αποκαθίσταται μόνο η ισορροπία στη πάσχουσα περιοχή, αλλά βοηθάει επίσης στην απελευθέρωση του άγχους, τη μυϊκή χαλάρωση και την περιτονιακή απελευθέρωση ως αποτέλεσμα της υπερφόρτωσης εξαιτίας της βασικής αιτίας. Με τον τρόπο αυτό δεν ανακουφίζουμε απλά τον ασθενή αλλά του δίνουμε ένα μακροχρόνιο αποτέλεσμα.

    Πηγή

    MYOSKELETAL ALIGNMENT TECHNIQUES, «Put ART to Work in Your Practice - A Screening System to Streamline Assessment», by Erik Dalton, PhD, executive director of the Freedom from Pain Institute   

  • Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ

    Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Περιτονία- Fascia

    Πολλές είναι οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν πόνο στη μέση, οι περισσότερες από αυτές εξαρτώνται από τις συνήθειες που έχουμε υιοθετήσει στην καθημερινότητα μας. Η καθιστική ζωή, πολλές ώρες μπροστά στη τηλεόραση ή τον υπολογιστή, η διατροφή και το άγχος συμβάλλουν σημαντικά στη πρόκληση του πόνου στη μέση. Το ίδιο συμβαίνει επίσης από την υπερβολική καταπόνηση του σώματος, χωρίς την απαραίτητη προσαρμογή, όταν δηλαδή θέλουμε να κάνουμε περισσότερα από όσα πραγματικά έχουμε την ικανότητα να κάνουμε. Το αποτέλεσμα και στις δυο περιπτώσεις είναι πρόκληση μικροτραυματισμών στην περιτονία με επακόλουθο αποτέλεσμα τη φλεγμονή και τον πόνο.

  • ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

    ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Περιτονία- Fascia

    Ως κοινωνία, έχουμε επικεντρωθεί εδώ και πολύ καιρό στη διαίρεση, την αποσυναρμολόγηση και τη προσεκτική μελέτη των μικρότερων δομικών στοιχείων. Αυτή η προσέγγιση έχει οδηγήσει σε μεγάλη πρόοδο σε ορισμένους τομείς και σε ενισχυμένη κατανόηση των επί μέρους στοιχείων, αλλά οδήγησε επίσης σε μια πολύ περιορισμένη ολιστική κατανόηση αυτών που συμβαίνουν γύρω μας.

  • ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΜΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

    ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΜΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Manual Therapy

    Δεν είναι λίγες οι φορές που ως θεραπευτές καλούμαστε να φροντίσουμε ασθενείς τους οποίους με δυσκολία μπορούμε να αγγίξουμε εξαιτίας του πόνου. Τις περισσότερες φορές είναι αδύνατη μια διαφωτιστική κλινική αξιολόγηση και ακόμη πιο δύσκολή η θεραπευτική προσέγγιση χωρίς τον κίνδυνο να πονέσει περισσότερο ο ασθενής μας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μια προσέγγιση είναι να μην κάνουμε τίποτα, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί ότι αυτό θα είναι ευεργετικό για τον ασθενή μας, αντίθετα πολλές φορές συσσωρεύει και άλλες δυσκολίες. Μια άλλη προσέγγιση είναι να υιοθετήσουμε μια στρατηγική θεραπευτικής προσέγγισης βήμα-βήμα. Δηλαδή, να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις για μια αποτελεσματική θεραπεία.  

  • ΛΕΚΑΝΗ & ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ: Μια σχέση αλληλεπίδρασης

    ΛΕΚΑΝΗ & ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ: Μια σχέση αλληλεπίδρασης

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Σκέψεις

    Όταν ένας ασθενής παρουσιάζει αλλαγή στην ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης, είναι φυσικό να υποθέσουμε ότι η αιτία βρίσκεται στη ίδια τη σπονδυλική στήλη, και, ως εκ τούτου, η θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να εστιάζεται εκεί. Ωστόσο, άλλοι παράγοντες, εκτός της σπονδυλικής στήλης συχνά προκαλούν αλλαγές στη μορφολογία της. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι χρήσιμο να διευρύνουμε τον θεραπευτικό μας ορίζοντα, συμπεριλαμβάνοντας στο πλάνο μας και άλλες περιοχές του σώματος.

  • ΠΟΝΟΣ ΕΞΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΣΕΛΑΣ ΤΟΥ ΠΟΔΗΛΑΤΟΥ

    ΠΟΝΟΣ ΕΞΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΣΕΛΑΣ ΤΟΥ ΠΟΔΗΛΑΤΟΥ

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Οσφυαλγία

    Οι ποδηλάτες που κάθονται σε μια λεπτή, σκληρή σέλα υπόκεινται σε συνεχείς προσκρούσεις, που μπορούν να αποτελέσουν το έναυσμα για ακραία περινεϊκή πίεση, με αποτέλεσμα άμεσα ή έμμεσα συμπίεση του Αιδοιϊκού Νεύρου. Παγκόσμια ένα εκπληκτικό ποσοστό 50-91% των ποδηλατών αναφέρει πόνο στη βουβωνική χώρα και το όσχεο εξαιτίας του παρατεταμένου καθίσματος σε μια στενή σέλα.

  • ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ & ΧΕΙΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (MANUAL THERAPY)

    ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ & ΧΕΙΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (MANUAL THERAPY)

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Σκέψεις

    Ένας από τους στόχους του εκπαιδευμένου θεραπευτή είναι να διευκολύνει τον ασθενή του να επιτύχει μια χαλαρή ψυχική και συναισθηματική κατάσταση, ώστε να είναι αποτελεσματική η θεραπευτική του παρέμβαση. Το επιτυγχάνει μειώνοντας την υπερδραστηριότητα των εγκεφαλικών κυμάτων.

  • ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ

    ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Manual Therapy

    Αναφέρεται συχνά πως «αν κάνουμε μαγνητική τομογραφία σε ανθρώπους χωρίς συμπτωματολογία, είναι πιθανό να βρεθούν ενδείξεις ανώδυνης δυσλειτουργίας» ή «αν σκανάρουμε άτομα με επώδυνα συμπτώματα, συχνά δεν θα βρούμε εμφανείς δυσλειτουργίες ή ανωμαλίες».

  • ΤΟ ΚΑΘΙΣΜΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΝΕΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ!

    ΤΟ ΚΑΘΙΣΜΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΝΕΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ!

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Στάση σώματος / Λειτουργικότητα

    "Το να κάθεσαι είναι πιο επικίνδυνο από το κάπνισμα, σκοτώνει περισσότερους ανθρώπους από τον ιό HIV και είναι πιο επισφαλή από το να πετάς με αλεξίπτωτο. Καθόμαστε μέχρι θανάτου", λέει ο James Levine, καθηγητής Ιατρικής στην Κλινική Mayo, σε συνέντευξή του στους LA Times. «Η καρέκλα υπάρχει για να μας σκοτώσει».

  • ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ

    ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ

    | Χαράλαμπος Τιγγινάγκας MSc | Σκέψεις

    Η υπόθεση πίσω από τον όρο ψηφιακή άνοια είναι ότι η κατάχρηση στη χρήση του διαδικτύου και σε συσκευές με δυνατότητα πρόσβασης στο διαδίκτυο, προκαλεί γνωστική εξασθένηση, όπως μειωμένη προσοχή και μειωμένο εύρος μνήμης, ενώ ενδέχεται ακόμη και να επιταχύνει την πρώιμη άνοια. Η Ψηφιακή Άνοια αποτελεί μια σύγχρονη απειλή για την υγεία, ενώ υπαρκτός είναι ο κίνδυνος να πάρει τη μορφή επιδημίας.



    • ΑΛΚΙΜΑΧΟΥ 3-5/116 34/ΑΘΗΝΑ
    • 210 7220562
    • Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

    ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΤΕ ΜΑΣ

    Συνδεθείτε με τα κοινωνικά μας δίκτυα "Social Media" και ανακαλύψετε τις νεότερες πληροφορίες

    Who's Online

    Αυτήν τη στιγμή επισκέπτονται τον ιστότοπό μας 289 guests και κανένα μέλος

    © Physio.gr All rights reserved.
    by Avatar.gr.