Η χρόνια αστάθεια του αστραγάλου είναι υπολειπόμενο πρόβλημα μετά από διάστρεμμα στον αστράγαλο. Προσδιορίζεται ως συνέχιση των συμπτωμάτων, δηλαδή οίδημα, μυϊκή αδυναμία, αστάθεια και διαταραχή της ισορροπίας, για περισσότερο από 6 μήνες μετά τον αρχικό τραυματισμό.

Η χρόνια αστάθεια, επιφέρει πολλές συνέπειες που αφορούν τη δομή και τη λειτουργικότητα του αστραγάλου, όπως αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων, διαταραχή της ιδιοδεκτικότητας, περιορισμό στις φυσικές δραστηριότητες, (βάδιση, άλματα, αθλητικές ή επαγγελματικές ασχολίες). Αυτές οι επιπτώσεις μπορούν να διαρκέσουν για δεκαετίες. Μάλιστα το 72% των ατόμων δεν θα επιστρέψουν ποτέ στο αρχικό επίπεδο λειτουργικότητας, ενώ το 85% εμφανίζουν συμπτώματα και στον ετερόπλευρο αστράγαλο.

Υπάρχουν δυο ευρέως αποδεκτές από την βιβλιογραφία υποομάδες: η λειτουργική αστάθεια και η μηχανική αστάθεια.

Τα άτομα με λειτουργική αστάθεια εμφανίζουν επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα και συχνή αίσθηση αστάθειας. Στην κλινική αξιολόγηση, ο αστράγαλος εμφανίζει κανονική λειτουργικότητα αλλά κάποιου βαθμού χαλαρότητα των συνδέσμων. Τα συμπτώματα που θα αναφέρει ο ασθενής είναι: πόνος, με αίσθηση μειωμένης λειτουργικότητας στον τραυματισμένο αστράγαλο σε σχέση με τον ετερόπλευρο. Η αίσθηση αστάθειας μπορεί να αποδοθεί σε πολλούς παράγοντες, όπως μυϊκή αδυναμία, στα μοτίβα μυϊκής ενεργοποίησης, μειωμένο εύρος κίνησης και διαταραγμένη ιδιοδεκτικότητα.

Η μηχανική αστάθεια ορίζεται ως η παθολογική χαλαρότητα των συνδέσμων του αστραγάλου. Αυτή εμφανίζεται στο 30% των τραυματισμών.

Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ένα μείγμα μηχανικής και λειτουργικής αστάθειας. Υπάρχει μια ευρεία συζήτηση στη βιβλιογραφία για την διαφοροποίηση των δυο τύπων σύμφωνα με τα συμπτώματα και την κλινική αξιολόγηση.

Στρατηγικές πρόληψης

Η πρόληψη είναι σημαντική, καθώς η αστάθεια, τόσο σε αθλητές, όσο και στον υπόλοιπο πληθυσμό, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικούς περιορισμούς, επηρεάζοντας την απόδοσή τους. Οι στρατηγικές πρόληψης εστιάζονται σε τέσσερις πυλώνες:

• Αξιολόγηση όλων των αρθρώσεων που επηρεάζονται από τον τραυματισμό
• Στρατηγικές για την διόρθωση της υπερκινητικότητας
• Στρατηγικές για την διόρθωση της υποκινητικότητας
• Προστασία των δομών στην φάση της επούλωσης

Ο μηχανισμός του τραυματισμού στο διάστρεμμα του αστραγάλου έχει ως αποτέλεσμα κάποιου βαθμού ρήξη των συνδέσμων της περιοχής, στη προσπάθεια προστασίας/αποτροπής της υπερβολικής αναστροφής και του υπτιασμού. Κατά συνέπεια μπορεί να αναπτυχθεί είτε υποκινητικότητα, είτε υπερκινητικότητα μιας ή περισσοτέρων από τις εμπλεκόμενες αρθρώσεις. Υπεξάρθημα ή αλλαγή στην ευθυγράμμιση της άρθρωσης του αστραγάλου, μπορεί να είναι ένας λόγος υποκινητικότητας, η οποία ορίζεται από τον Meadows ως: «ένα βιομηχανικό πρόβλημα, με μπλοκάρισμα της άρθρωσης στο ένα άκρο της και παρεμπόδιση του εύρους κίνησης προς το άλλο». Προκύπτει ως συνέπεια της υπερβολικής αναστροφής, που έχει ως αποτέλεσμα την πρόσθια μετατόπιση του αστραγάλου. Αν αυτή η θέση παραμείνει στη φάση της επούλωσης, ο τραυματισμένος αστραγαλοπερονικός σύνδεσμος επουλώνεται σε μια θέση επιμήκυνσης και φυσικά χάνει την μηχανική του ακεραιότητα, δηλαδή να συγκρατεί τη πρόσθια μετατόπιση του αστραγάλου. Έτσι οδηγείται η ποδοκνημική άρθρωση σε περιορισμό της ραχιαίας κάμψης. Τόσο η υπό, όσο και η υπέρ-κινητικότητα, επιβάλλεται να αξιολογούνται σε ασθενείς με διάστρεμμα του αστραγάλου, καθώς είναι επιρρεπείς να εμφανίσουν αστάθεια, ενώ στρατηγικές αντιμετώπισης πρέπει να ενσωματωθούν στην αποκατάσταση.

Η κατάσταση της λειτουργικότητας δεν αντανακλά απαραίτητα τη βέλτιστη επούλωση στο σύμπλεγμα της άρθρωσης του αστραγάλου μετά από διάστρεμμα. Συνεπώς, η θεραπεία δεν πρέπει να επιταχύνεται από την ομάδα αποκατάστασης.

Πηγές (Chronic Ankle Instability Risk Identification –Physiopedia)

1. Hiller CE, Kilbreath SL, Refshauge KM. Chronic ankle instability: evolution of the model. Journal of athletic training. 2011 Mar;46(2):133-41.
2. Fernández-de-las-Peñas C, editor. Manual therapy for musculoskeletal pain syndromes: An evidence-and clinical-informed approach. Elsevier Health Sciences; 2015 Jun 17
3. Löfvenberg R, Kärrholm J, Lund B. The outcome of nonoperated patients with chronic lateral instability of the ankle: a 20-year follow-up study. Foot & ankle international. 1994 Apr;15(4):165-9.
4. Konradsen L, Bech L, Ehrenbjerg M, Nickelsen T. Seven years follow‐up after ankle inversion trauma. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2002 Jun;12(3):129-35.
5. Konradsen L, Ravn JB. Prolonged peroneal reaction time in ankle instability. International journal of sports medicine. 1991 Jun;12(03):290-2.
6. Rosenbaum D, Becker HP, Gerngroß H, Claes L. Peroneal reaction times for diagnosis of functional ankle instability. Foot and ankle surgery. 2000 Mar;6(1):31-8.
7. Meeuwisse WH, Tyreman H, Hagel B, Emery C. A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clinical Journal of Sport Medicine. 2007 May 1;17(3):215-9.
8. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Sweeney K, Patterson MR, Delahunt E. Lower limb interjoint postural coordination one year after first-time ankle sprain. Med Sci Sports Exerc. 2015 Mar 31;47(11):2398-405.
9. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Sweeney K, Delahunt E. Inter-joint coordination strategies during unilateral stance 6-months following first-time lateral ankle sprain. Clinical Biomechanics. 2015 Feb 1;30(2):129-35.
10. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Sweeney K, Delahunt E. Inter-joint coordination strategies during unilateral stance 6-months following first-time lateral ankle sprain. Clinical Biomechanics. 2015 Feb 1;30(2):129-35.
11. Doherty C, Bleakley CM, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Laboratory measures of postural control during the star excursion balance test after acute first-time lateral ankle sprain. Journal of athletic training. 2015 Jun;50(6):651-64.
12. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Dynamic balance deficits 6 months following first-time acute lateral ankle sprain: a laboratory analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Aug;45(8):626-33.
13. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Dynamic balance deficits in individuals with chronic ankle instability compared to ankle sprain copers 1 year after a first-time lateral ankle sprain injury. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016 Apr 1;24(4):1086-95.
14. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Lower extremity function during gait in participants with first time acute lateral ankle sprain compared to controls. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2015 Feb 1;25(1):182-92.
15. Doherty C, Bleakley CJ, Herte J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Gait biomechanics in participants, six months after first-time lateral ankle sprain.
16. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Locomotive biomechanics in persons with chronic ankle instability and lateral ankle sprain copers. Journal of science and medicine in sport. 2016 Jul 1;19(7):524-30.
17. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Sweeney K, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Lower extremity coordination and symmetry patterns during a drop vertical jump task following acute ankle sprain. Human movement science. 2014 Dec 1;38:34-46.
18. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Sweeney K, Patterson MR, Delahunt E. Coordination and symmetry patterns during the drop vertical jump, 6‐months after first‐time lateral ankle sprain. Journal of orthopaedic research. 2015 Oct;33(10):1537-44.
19. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Sweeney K, Patterson MR, Delahunt E. Coordination and Symmetry Patterns During the Drop Vertical Jump in People With Chronic Ankle Instability and Lateral Ankle Sprain Copers. Physical therapy. 2016 Aug 1;96(8):1152-61.
20. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Single‐leg drop landing motor control strategies following acute ankle sprain injury. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2015 Aug;25(4):525-33.
21. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Single‐leg drop landing movement strategies 6 months following first‐time acute lateral ankle sprain injury. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2015 Dec;25(6):806-17.
22. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Single-leg drop landing movement strategies in participants with chronic ankle instability compared with lateral ankle sprain 'copers'. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016 Apr 1;24(4):1049-59.
23. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis. The American journal of sports medicine. 2016 Apr;44(4):995-1003.
24. Denegar CR, Miller III SJ. Can chronic ankle instability be prevented? Rethinking management of lateral ankle sprains. Journal of athletic training. 2002 Oct;37(4):430.
25. Viladot A, Lorenzo JC, Salazar J, Rodriguez A. The subtalar joint: embryology and morphology. Foot & ankle. 1984 Sep;5(2):54-66.
26. Orteza LC, Vogelbach WD, Denegar CR. The effect of molded and unmolded orthotics on balance and pain while jogging following inversion ankle sprain. Journal of Athletic Training. 1992;27(1):80.
27. Meadows JT, Meadows JT. Orthopedic differential diagnosis in physical therapy: a case study approach. New York, NY: McGraw-Hill; 1999.