Physio.gr

Τετάρτη, 16 Απριλίου 2008 00:00

ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΩΜΑ Α.Μ/Σ.Σ. ΚΑΙ ΠΑΡΕΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Άρθρο του 
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)

ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΩΜΑ Α.Μ/Σ.Σ. ΚΑΙ ΠΑΡΕΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ 

Χαρ. Τιγγινάγκας , Γ.Κωστοτιαναγιώτου, Ν.Φίλιας

 

Μ.Ε.Θ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

 

ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 1989

 

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ


Ασθενής ηλικίας 54 ετών που έπασχε από μηνιγγίωμα στο ύψος του δεύτερου αυχενικού σπονδύλου, μετά από χειρισμό χειροπρακτικού παρουσίασε απώλεια συνείδησης, άπνοια και τετραπληγία.

Μεταφέρθηκε στη Μ.Ε.Θ. για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Την επόμενη ημέρα έγινε αφαίρεση του μηνιγγιώματος και η ασθενής ανένηψε. Παρέμεινε όμως η σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και η τετραπληγία.

Στους επόμενους πέντε μήνες εγίνετο συστηματική προσπάθεια απογαλακτισμού (weaning phase) της ασθενούς χωρίς όμως αποτέλεσμα. Δεν είχε το απαραίτητο εισπνευστικό βάθος και ο ισχυρότερος εισπνευστικός μυς, το διάφραγμα, παρουσίαζε σύντομα μυϊκό κάματο, προκαλώντας υπερκαποία, αναγκάζοντας μας να παρατείνουμε την μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

Εντοπίζοντας το πρόβλημα σ’ αυτό ακριβώς το γεγονός, θελήσαμε να επιταχύνουμε την λειτουργική αποκατάσταση του διαφράγματος. Η δεκαπενθήμερη αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των μυών μας έδειχνε μια μικρή αλλά όχι σημαντική βελτίωση. Σαν λύση σκεφτήκαμε την εφαρμογή της τεχνικής του διαφραγματικού ερεθισμού (Δ.Ε.) που βασίστηκε στην τεχνική του διαφραγματικού βηματοδότη. Χρησιμοποιήσαμε συσκευή ηλεκτροθεραπείας MEDICON ΜULTITHER που είχε υποστεί μετατροπή.

Οι ηλεκτρικές παράμετροι που χρησιμοποιήσαμε έχουν καθορισθεί μετά από μακροχρόνιες πειραματικές κλινικές έρευνες προσαρμοσμένες στις ιδιαιτερότητες του περιστατικού μας.

 

Η μορφή του ρεύματος είναι Φαραδικό με σταδιακά αυξανόμενο εύρος, όπως ακριβώς απεικονίζεται στο monitor του Η.Κ.Γ. της ασθενούς.

Το αρνητικό ηλεκτρόδιο ήταν σε μορφή “στυλό”. Το σημείο ερεθισμού του φρενικού Ν. βρίσκεται στη μεσότητα πίσω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ και στη πρόσθια επιφάνεια του σκαληνού μυός. Το θετικό σύστοιχη ωμοπλάτη. Η ένταση του ρεύματος ήταν ανεκτή από την ασθενή.

Όταν η ασθενής ευρίσκετο σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και για να αποφύγουμε στη διάρκεια του Δ.Ε. την ταχύπνοια και την αύξηση της καρδιακής συχνότητας, εφαρμόζαμε Ρ.Ε.Ε.Ρ = 5 έως 10. Όταν ευρίσκετο σε S.I.M.V. τύπο αναπνοής, με τη βοήθεια ηχητικού σήματος του μηχανήματος προσπαθούσε να συντονίσει τις αναπνοές της με τον ρυθμό του Δ.Ε..


ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Προ της εφαρμογής η ασθενής ήταν σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής C.M.V. (Control Mechanical Ventilation ) με T.V. = 0,44, RR = 14, FiO2 = 35 % και αέρια αίματος ΡαΟ2 = 118, ΡaC02 = 36,4. Μετά από έξι ημέρες εφαρμόσαμε S.I.M.V. (Sychronized Intermittent Mechanical Ventilation ) με T.V. = 0,6, RR = 6, FiO2 =30 % και είχε αέρια αίματος Ρα02 = 92,5, ΡαCO2 = 54,1. Σε είκοσι ημέρες πέρασε σε αυτόματο αναπνοή με t-t be (5 lt). Τα αέρια αίματος ήταν ΡaΟ2 = 92,3 και ΡaCΟ2 = 44. Τριάντα πέντε ημέρες από την εφαρμογή του Δ.Ε. κλείσαμε την τραχειοστομεία και η ασθενής βγήκε από την Μ.Ε.θ. με V.Μ. 40% (8 lt) και. αέρια αίματος ΡaΟ2 = 83, ΡaCΟ2 = 40. Η λειτουργική κατάσταση των μυών του σκελετικού συστήματος δεν είχε καμία μεταβολή.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η Ζωτική χωρητικότητα μπορεί να πέσει δραματικά τις πρώτες ημέρες, σαν αποτέλεσμα του οιδήματος που δημιουργείται στα υψηλότερα τμήματα της Σ.Σ. Βελτίωση συνήθως έχουμε σταδιακά όσο υποχωρεί το οίδημα, αυξάνει η σπαστικότητα στα μεσοπλεύρια διαστήματα, ελαττώνοντας τις παράδοξες κινήσεις, και. πιθανότατα δημιουργείται κάποια επανανεύρωση. Η βελτίωση είναι συνήθως απότομη τις πρώτες τρεις έως πέντε εβδομάδες για να ακολουθήσει μια πιο αργή βελτίωση έως περίπου πέντε μήνες όπου η ζωτική χωρητικότητα είναι το 55% της φυσιολογικής (Ledsome and Shapr, 1981).

Επιπλοκές μπορούμε να έχουμε είτε άμεσες σαν αποτέλεσμα του τραυματισμού, είτε από το συμπαθητικό σύστημα. Ένας τραυματισμός πάνω από την 7η αυχενική ρίζα, αποκόπτει αυτό το σύστημα από τον υψηλότερο νευρικό έλεγχο. Τότε προκαλείται βραδυκαρδία η ακόμα και καρδιακή ανακοπή (profound bradycardia, Frankell 1975).
Αργότερα σημαντικό πρόβλημα είναι οι επιπλοκές του αναπνευστικού συστήματος με τη μορφή ατελεκτασίας ολικής ή τμηματικής του πνεύμονα και η λοίμωξη που συνήθως την ακολουθεί.

Οι ιστολογικές αλλοιώσεις που επέρχονται από την απονεύρωση μυός είναι η αύξηση της διαμέτρου της μυϊκής ίνας που συνοδεύεται από πτυχώσεις και αναδιπλώσεις της και από ένα φανερό πολλαπλασιασμό των πυρήνων του σαρκηλύματος (Bowden 1952, Hiner 1956). Παρατηρείται ακόμα πάχυνση στο τοίχωμα των ενδομυικών αρτηριών και φλεβική στάση κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών της ατροφίας (Bowden 1952). Μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου επέρχεται συρρίκνωση στον μυ και ελάττωση της διαμέτρου της μυϊκής ίνας κατά 5 έως 10 μ. περίπου. Μέσα σ’ αυτόν τον πρώτο χρόνο μπορεί να περιμένει κανείς μια ικανοποιητική λειτουργική αποκατάσταση.

Η λειτουργική αποκατάσταση ενός μυός μετά από την επανανεύρωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την κατάσταση που βρίσκεται ο μυς όταν αρχίζει να. επανανευρώνεται, άρα από την χρονική διάρκεια της απονεύρωσης. Οι αλλοιώσεις της ατροφίας είναι δυνατόν να αντιστραφούν μέχρι τους 12 πρώτους μήνες από το ξεκίνημα της κατάστασης (Sunderland 1950).
Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω καθώς επίσης ότι η αποκατάσταση της ισχύος του μυός είναι ανάλογη προς την αποκατάστασή του καθαρού βάρους του και ότι ο έντονος ηλεκτρικός ερεθισμός του νεύρου προκαλεί μια αύξηση του καθαρού βάρους του μυός, που ακολουθείται στη συνέχεια από μια αύξηση της τάσης του (Κnowlton, 1949) αποφασίσαμε να εφαρμόσουμε τον Δ.Ε.

Οι παράγοντες που βοήθησαν στην επιτυχία αυτής της εφαρμογής ήταν αρχικά το γεγονός ότι το φρενικό Ν. ήταν λειτουργικά ανέπαφο και κατά δεύτερο λόγο ότι το διάφραγμα ανταποκρίνετο ικανοποιητικά στον ηλεκτρικό ερεθισμό. Πρέπει να σημειωθεί επίσης η βοήθεια που μας πρόσφερε η ίδια η ασθενής καθώς οι εγκεφαλικές της λειτουργίες ήταν ανεπηρέαστες.


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ο διαφραγματικός ερεθισμός είναι απλός στην εφαρμογή, αρκεί να υπάρχει η κατάλληλη συσκευή ηλεκτροθεραπείας, αλλά έχει σημαντική προσφορά αφού αυξάνει την τάση του διαφράγματος κατά συνέπεια αυξάνει το εισπνευστικό βάθος άρα δεν έχουμε υπερκαπνοία οπότε ελαττώνεται ο χρόνος παραμονής του ασθενή στον αναπνευστήρα. Επιταχύνεται μ’ αυτόν τον τρόπο και η λειτουργική του αποκατάσταση.

Ο Διαφραγματικός ερεθισμός:

· Αυξάνει την τάση του διαφράγματος
· Αυξάνει το εισπνευστικό βάθος
· Μειώνει τον χρόνο παραμονής στη Μ.Ε.Θ.
· Αυξάνει την λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


1. Peripheral Nerve Electrical Stimulation, J. Leonard Golder, M.D. and Paul C. Hendrix, P.A.-C. Clinical Orthopaedics and Related Research σελ. 33-40, Μάρτιος 1982
2. Patricia A. Downie, Cash’s Textbool of Chest Heart and Vascular Disorders for Physiotherapists 3rd edition .
3. The medical Clinics of North America, Αναπνευστική ανεπάρκεια , Μάιος 1983.
4. Jenifer M. Lee, Aids to Physiotherapy, 1978 σελ. 145-166
5. Μπάκας Ελ., «Φυσική Ιατρική και αποκατάσταση» (1985) Αθήνα, σελ. 195-221.
6. Ειρ. Μπάρλου-Πανοπούλου, «Αναπνευστική Φυσιοθεραπεία»
7. Σοφία Παπαδοπούλου « Σημειώσεις Θεραπευτικών Ασκήσεων» 
8. The Surgical Clinics of North America, October 1980, “Ventilatory Support of the quadriplegic Patient with Respiratory Paralysis by Diaphragm Pacing”, Willian W.A. Glenn, MD, James F.Hogan, B.S.E.E. and Mildred L. Phelps σελ. 1055-1078

Διαβάστηκε 2057 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Τρίτη, 28 Ιουνίου 2016 17:15
Φυσικοθεραπευτή Χαράλαμπου Τιγγινάγκα, MT, CST, MNT

Δραστηριοποιείται στο Κέντρο Λειτουργικής Αποκατάστασης "PHYSIO - η αρμονία στη λειτουργικότητα"

Δούλεψε στο Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών "Ο Άγιος Σάββας" από 16 Νοεμβρίου 1986 έως 25 Ιουλίου 2018 (από το 1999 έως την ημέρα αποχώρησης του ως Προϊστάμενος του τμήματος Φυσικοθεραπείας του νοσοκομείου)

 

ΑΛΚΙΜΑΧΟΥ 3 - 5 / 116 34 / ΑΘΗΝΑ
ΤΗΛ: (0030 210 7220562)
www.physio.gr / www.craniosacral.gr / e-mail: tigis@physio.gr

Περισσότερα »

ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ NEWSLETTER

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό δελτίο του physio.gr για να λαμβάνετε όλα τα νέα μας.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ

ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΤΙΓΓΙΝΑΓΚΑΣ, MT, CST, MNT
ΑΛΚΙΜΑΧΟΥ 3 - 5 / 11634 / ΑΘΗΝΑ

Μπορείτε να επικοινωνείτε μαζί μας από Δευτέρα έως Παρασκευή 15:00-21:00

  • ΤΗΛ: +30 2107220562

ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΤΕ ΜΑΣ

Συνδεθείτε με τα κοινωνικά μας δίκτυα "Social Media" και ανακαλύψετε τις νεότερες πληροφορίες

Who's Online

Αυτήν τη στιγμή επισκέπτονται τον ιστότοπό μας 1633 επισκέπτες και κανένα μέλος

Αρχική Παρουσιάσεις-Συνέδρια Παρουσιάσεις - Συνέδρια ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΩΜΑ Α.Μ/Σ.Σ. ΚΑΙ ΠΑΡΕΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ